Vaistų sąrašas - tiesioginiai ir netiesioginiai antikoaguliantai, kraujo skiedikliai

Sveiko žmogaus kūne kraujo krešėjimo ir antikoaguliacinės sistemos yra dinaminėje pusiausvyroje. Tuo pat metu netrukdoma kraujo tekėjimas per kraujagysles ir nėra didelio trombo susidarymo tiek atviru kraujavimu, tiek kraujagyslių dugne..

Jei pusiausvyra sutrikdoma, sudaromos sąlygos mažų ar didelių kraujagyslių trombozei ar net išplitto intravaskulinio krešėjimo sindromo vystymuisi, kai daugybiniai kraujo krešuliai gali sukelti greitą mirtį.

Tačiau daugybė klinikinių situacijų lemia, kad kraujo krešuliai susidaro ne vietoje ir netinkamu metu, užkimšdami įvairaus dydžio venas ir arterijas..

Ligos, kuriomis padidėja krešėjimas

Ūminė venų trombozė

  • Apatinių galūnių venų varikozės flebitas kaip pooperacinė komplikacija
  • Hemoroidinių venų trombozė
  • Trombozė žemesnio lygio vena cava sistemoje

Ūminė arterijų trombozė

  • Plaučių embolija (PE)
  • Išeminis insultas
  • Miokardinis infarktas
  • Ūminiai apatinių galūnių arterijų sužalojimai aterosklerozės, uždegimo, kraujagyslių sužalojimų fone

Diseminuotas intravaskulinis krešėjimo sindromas fone:

  • traumos
  • šokas
  • sepsis dėl daugybės krešėjimo faktorių išsiskyrimo iš audinių.

Visų šių patologijų gydymas apima antikoaguliantų, kurie dar vadinami antikoaguliantais arba kraujo skiedikliais, vartojimą. Tai vaistai, skirti sumažinti kraujo krešėjimą ir tokiu būdu atkurti jo sklandumą (reologines savybes) ir sumažinti pasikartojančios trombozės riziką. Antikoaguliantai sumažina audinių (fibrinogeno, trombocitų) ar plazmos krešėjimo faktorių aktyvumą. Antikoaguliantų poveikis gali būti:

  • tiesioginiai - tiesioginiai antikoaguliantai
  • netiesioginis - netiesioginis antigoaguliantai

Širdies ligų prevencija - be ūminės trombozės gydymo, atliekamas gydymas antikoaguliantais, siekiant išvengti nestabilios krūtinės anginos, įvairių širdies ritmo sutrikimų (nuolatinė prieširdžių virpėjimo forma), sergant vožtuvo širdies ligomis, išnaikinančiu endarteritą, pacientams, kuriems atliekama hemodializė, po atstatomųjų operacijų, o ne širdžiai (pvz., vainikinių arterijų šuntavimas.

Trečioji antikoaguliantų vartojimo kryptis yra kraujo komponentų stabilizavimas, kai jis paimamas laboratoriniams tyrimams arba paruošiamas vėlesniam perpylimui..

Tiesioginiai antikoaguliantai

Vietiniai heparinai

Jie pasižymi mažu audinių pralaidumu ir silpnesniu efektu. Naudojamas vietiniam varikozinių venų, hemoroidų gydymui, hematomų rezorbcijai gydyti. Sąrašas: Heparino tepalas, Venolife, Lyoton gelis, Venitan, Laventum, Trombless.

  • Heparino tepalas

50-90 rublių.

  • Lioton gelis

30 gr. 400 rbl.

  • Trombless gelis

30 gr. 250 rbl.

  • Lavos gelis

30 gr. 180 rbl.

  • „Venolife“

(Heparinas + dekspantenolis + trokserutinas) 40g. 400 rbl.

  • Hepatrombinas

Heparinas + alantoinas + dekspantenolis 40g. 300ME tepalas 50 rublių, 500Me 40gr. gelis 300r.

  • „Venitan Forte“ gal

(heparinas + escinas) kaina 50 gr. 250 rbl.

  • „Troxevasin NEO“

(Heparinas + dekspantenolis + trokserutinas) 40 gr. 280 rbl.

Intraveniniai ir poodiniai heparinai

Antra didelė tiesioginių antikoaguliantų grupė yra heparinai, kurių veikimo mechanizmas pagrįstas plazmos ir audinių krešėjimo faktorių slopinimo deriniu. Viena vertus, šie tiesioginiai antikoaguliantai blokuoja trombiną ir slopina fibrinų susidarymą.

Kita vertus, jie mažina kraujo plazmos krešėjimo faktorių (IXa, Xa, XIa, XIIa) ir kallikreino aktyvumą. Esant antitrombinui III, heparinas jungiasi su plazmos baltymais ir neutralizuoja krešėjimo faktorius. Heparinai sunaikina fibriną ir slopina trombocitų adheziją.

Vaistai skiriami po oda arba į veną (atsižvelgiant į instrukcijas). Gydymo metu vienas vaistas nesikeičia kitu (tai yra, vaistai nėra lygiaverčiai ir nekeičiami). Maksimalus vaisto aktyvumas išsivysto per 2–4 valandas, o aktyvumas išlieka dienos metu.

  • Mažos molekulinės masės heparinai

Jie mažiau veikia trombiną, daugiausia slopina Xa krešėjimo faktorių. Tai pagerina mažos molekulinės masės heparinų toleravimą ir efektyvumą. Sumažinkite trombocitų sukibimą mažiau nei mažos molekulinės masės heparino antikoaguliantai. Narkotikų sąrašas:

(Deltaparino natris) 2500 TV 10 vnt. 1300 RUB 5000ME 10 vnt. 1800 rub.

  • Fraksiparinas

(Nadroparino kalcis) 1 švirkštas 380 rublių.

  • Gemapaxanas

(Natrio enoxaparino) 0,4 ml. 6 vnt. 1000 rub.

  • Clexane

(Enoxaparin natrio druskos) 0,4 ml 1 spr. 350 rub., „Anfibra“, „Eniksum“

  • Clevarin

(Reviparino natris)

  • Troparinas

(Heparino natris)

  • Vidutinė molekulinė masė heparinai

Tai yra heparino natrio ir kalcio druskos. Heparinas, Heparinas Fereinas 5 amp. 500–600 trinti.

Kaip atrenkami heparinai?

  • Trombozės ir tromboembolijos (įskaitant pooperacinį) profilaktikai pirmenybė teikiama Clivarin, Troparin..
  • Trombozinių komplikacijų (nestabilios krūtinės anginos, širdies priepuolio, plaučių embolijos, giliųjų venų trombozės) gydymui - Fraxiparin, Fragmin, Clexan.
  • Trombų susidarymo profilaktikai pacientams, kuriems atliekama hemodializė: Fraxiparin, Fragmin.

Cybernin - antitrombino III vaistas

Savo veikimu jis panašus į hepariną: blokuoja trombiną, krešėjimo faktorius IXa – XIIa, plazminą. Gydymo metu turi būti stebimas antitrombozinės III lygis kraujo plazmoje.

Indikacijos: vaistas vartojamas esant tromboembolinėms komplikacijoms įgimto antitrombino III trūkumo ar įgyto jo nepakankamumo fone (esant kepenų cirozės su kepenų ląstelių nepakankamumu ir sunkia gelta fone, esant išplitusiam intravaskulinio krešėjimo sindromui, pacientams, kuriems taikoma hemodializė, su įvairios kilmės tromboembolijomis). Vaistas skiriamas į veną.
Kontraindikacijos: Cybernin nenaudojamas esant netolerancijai, vaikams. Nėščioms moterims vartoti atsargiai.

Šalutinis poveikis: jo vartojimą gali komplikuoti odos alergija (dilgėlinė), galvos svaigimas, kvėpavimo sutrikimai, šaltkrėtis, karščiavimas, nemalonus burnos skonis, neryškus matymas, kosulys, krūtinės skausmas.

Tiesioginiai antitromboziniai vaistai

Jie veikia tiesiogiai blokuodami trombiną (plazmos krešėjimo faktorių, susidarantį iš protrombino, kurį aktyvuoja tromboplastinas). Šios grupės priemonės veikia panašiai kaip dėlės išskiriamas hirudinas ir apsaugo nuo kraujo krešėjimo..

  • Rekombinantiniai natūralūs hirudinai (Desirudinas, Lepirudinas) blokuoja aktyviąją trombino ir fibrino sritį..
  • Sintetinis hirudinas (Bivalirudinas) veikia panašiai..
  • Melagatranas ir Efegatranas vykdo izoliuotą kovalentinę aktyviosios trombino dalies blokadą.
  • Argatrobanas, Dabigatranas, Ximelagatranas, Inogatranas, Eteksipatas vykdo izoliuotą nekovalentinę trombino blokadą..

Ksimelagatranas labai tikėjosi išvengti insultų. Eksperimentuose jis parodė gerus rezultatus ir ne mažiau varfarino veiksmingumu ir biologiniu prieinamumu. Tačiau buvo sukaupta papildomos informacijos, kad vaistas sukelia rimtus kepenų pažeidimus, ypač ilgai vartojant.

Fondaparinuksas (Arixtra) yra tiesiogiai veikiantis parenterinis antikoaguliantas, selektyviai slopinantis Xa krešėjimo faktorių. Jis gali būti švirkščiamas be APTT kontrolės po oda, naudojant įprastas dozes, atsižvelgiant į paciento kūno svorį. Vidutinė dozė - 2,5 mg per dieną.

Vaistas pašalinamas daugiausia per inkstus, nepakitęs.

Jis naudojamas tromboembolinių komplikacijų profilaktikai pacientams, kuriems yra atliktos pagrindinės chirurginės intervencijos į pilvo ertmę, ilgą laiką imobilizuotiems pacientams ar pacientams, sergantiems sąnarių artroplastika. Vaistas vartojamas ūminių apatinių galūnių giliųjų venų trombozės, PE, ūminio koronarinio sindromo gydymui.

Kitas tiesioginis antikoaguliantas yra natrio hidroctartas

Jis naudojamas tik kraujui ir jo komponentams konservuoti. Būtent jis laboratorijoje įpilamas į mėgintuvėlius su krauju, kad jis nesusibraižytų. Natrio vandenilio citratas, rišdamas laisvuosius kalcio jonus, neleidžia formuotis tromboplastinui ir protrombinui virsti trombinu..

Netiesioginiai antikoaguliantai

Netiesioginiai antikoaguliantai yra vaistai, turintys priešingą vitamino K poveikį. Jie arba sumažina antikoaguliantų sistemoje dalyvaujančių baltymų (baltymų C ir S) susidarymą, arba trukdo protrombino, VII, IX ir X krešėjimo faktoriams susidaryti kepenyse..

Indan-1-3diono darinius apibūdina fenilinas (fenidionas)

  • Vaistas tiekiamas 0,03 gramo tabletėmis (20 vnt. 160 rublių).
  • Vaistas veikia per 8-10 valandų nuo priėmimo. Maksimalus poveikis pasireiškia po 24-30 valandų. Mažiau nei varfarinas kaupiasi organizme, nesuteikia bendros dozės efekto. Mažiau veikia kapiliarus. Paskirtas kontroliuojant PTI.
  • Pirmą dieną skiriama po keturias tabletes, antrą - po tris, po to - per dieną (atsižvelgiant į PTI lygį). Be PTI stebėjimo, reikia atlikti šlapimo tyrimus, kad neatsirastų raudonųjų kraujo kūnelių..
  • Prastai derinamas su antihiperglikeminiais preparatais (butamidas).

Kumarino dariniai

Gamtoje kumarinas cukraus pavidalu randamas daugelyje augalų (asteris, saldusis dobilas, bizonas). Izoliuotos formos tai kristalai, kvepiantys šviežiu šienu. Jo darinys (dikumarinas) 1940 m. Buvo išskirtas nuo puvimo saldžiųjų dobilų ir pirmą kartą buvo naudojamas trombozei gydyti..

Šį atradimą paskatino veterinarijos gydytojai, praėjusio amžiaus 20-ajame dešimtmetyje išsiaiškinę, kad JAV ir Kanadoje karvės, ganomos dobilų apaugusiose pievose, pradėjo mirti nuo didžiulio kraujavimo. Po to dikumarinas kurį laiką buvo naudojamas kaip žiurkių nuodai, vėliau pradėtas vartoti kaip antikoaguliantų vaistas. Vėliau dikumariną iš vaistų pakeitė neodumarinu ir varfarinu.

Narkotikų sąrašas: Varfarinas (Warfarex, Marevan, Warfarin natrio druska), Neodikumarin (etilo biscumacetate), Acenocumarol (Syncumar).

Reikia atsiminti, kad savarankiškai vartoti ir pasirinkti varfarino dozes griežtai draudžiama dėl didelės kraujavimo ir insulto rizikos. Tik gydytojas, teisingai įvertinęs klinikinę situaciją ir riziką, gali skirti antikoaguliantų ir titruoti dozes..

Populiariausias netiesioginis antikoaguliantas šiandien yra „Vafarin“

Vaistų poveikis ir vartojimo indikacijos

Varfarinas tiekiamas 2,5, 3 ir 5 mg tabletėmis įvairiais komerciniais pavadinimais. Jei pradėsite vartoti tabletes, jos pradės veikti po 36–72 valandų, o maksimalus terapinis poveikis pasireikš per 5–7 dienas nuo gydymo pradžios. Jei vaistas bus atšauktas, tada normalus kraujo krešėjimo sistemos veikimas grįš po 5 dienų. Visi tipiški trombozės ir tromboembolijos atvejai dažnai tampa varfarino paskyrimo indikacijomis..

Dozavimas

Vaistas vartojamas kartą per dieną tuo pačiu metu. Pradėkite nuo 2 tablečių per dieną (paros dozė - 5 mg). Dozės koregavimas atliekamas praėjus 2–5 dienoms po krešėjimo indeksų (INR) stebėjimo. Palaikomosios dozės laikomos 1–3 tabletėmis (2,5–7,5 mg) per dieną. Vaisto vartojimo trukmė priklauso nuo patologijos tipo. Taigi, esant prieširdžių virpėjimui, širdies defektams, vaistą rekomenduojama vartoti nuolat, PE reikia gydyti maždaug šešis mėnesius (jei tai įvyko spontaniškai arba jo priežastis buvo pašalinta chirurgija) arba jis atliekamas visą gyvenimą (jei jis atsiranda kojų venų tromboflebito fone)..

Šalutiniai poveikiai

Šalutinis varfarino poveikis yra kraujavimas, pykinimas ir vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmas, odos reakcijos (dilgėlinė, odos niežėjimas, egzema, nekrozė, vaskulitas, nefritas, urolitiazė, plaukų slinkimas)..

Kontraindikacijos

Varfarinas kategoriškai negali būti vartojamas esant ūmiam kraujavimui, išplitusiam kraujagyslių krešėjimo sindromui, sunkiai kepenų ar inkstų ligai, kai kreatinino yra daugiau kaip 140 μmol litre, trombocitopenija, linkusi į kraujavimą (skrandžio opos liga, sunkios žaizdos, bakterinis endokarditas, stemplės varikozė, hemorojus, arterijų aneurizmos) per pirmąsias 12 ir paskutines 4 nėštumo savaites. Vaistas taip pat nerekomenduojamas esant gliukozės ir galaktozės absorbcijos sutrikimams, esant laktazės trūkumui. Varfarinas nerekomenduojamas esant įgimtam baltymų S ir C trūkumui kraujo plazmoje.

Vienu metu vartojamas maistas:

Yra visas sąrašas maisto produktų, kuriuos reikia vartoti atsargiai arba visiškai pašalinti gydymo varfarinu metu, nes jie padidina kraujavimą ir padidina kraujavimo riziką. Tai česnakai, šalavijai ir chininai, randami tonikuose, papajose, avokaduose, svogūnuose, kopūstuose, brokoliuose ir Briuselio kopūstuose, agurkų odelėse, salotose ir vandens kruopose, kiviuose, mėtose, špinatuose, petražolėse, žirniuose, sojoje, vandens kruopose, ropėse, alyvuogių aliejus, žirniai, kalendra, pistacijos, trūkažolės. Alkoholis taip pat padidina kraujavimo riziką.

Jonažolė, atvirkščiai, mažina vaisto efektyvumą, todėl neturėtų būti naudojama kartu su juo..

Vaistai, kuriems draudžiama vartoti kartu su varfarinu

NVNU (išskyrus COX-2 inhibitorius), klopidogrelis, aspirinas, dipiridamolis, penicilinų didelės dozės, cimetidinas, chloramfenikolis.

Vaistai, stiprinantys varfarino poveikį

Allopurinolis, Digoksinas, Amiodaronas, Chinidinas, Disopiramidas, Disulfiramas, Amitriptilinas, Sertralinas, Heparinas, Bezafibratas, Klofibra, Fenofibratas, Vitaminai A ir E, Gliukagonas, Glibenklamidas, Gingo Bilboa, Efrekflust, Gingo Billo Cimetidinas, indometacinas, kodeinas, metolazonas, piroksikamas. Parksetinas, Proguanilis, Omeprazolas, Simvastatinas, Propafenonas, Sulindakas, Sulfapirazonas, Testosteronas, Danazolas, Tamoksifenas, Fluoksetinas, Troglitazonas, Fenilbutazonas, Flucanazolas, Itrakonazolas, Levamisolox, Lewamisolox, Miconazinazol Tetraciklinai, cefuroksimas, klaritromicinas, chloramfenikolis, sulfametoksazolas.

Kas yra INR ir kodėl tai turėtų būti nustatyta

INR (tarptautinis normalizuotas santykis) yra kraujo krešėjimo rodiklis, tiriamas prieš skiriant varfariną ir kontroliuojant gydymo efektyvumą, taip pat koreguojant dozes ir įvertinant gydymo komplikacijų riziką. Tai yra protrombino laiko (per kurį susidaro kraujo krešuliai), taip pat PTI (protrombino indeksas), kuris paprastai yra 95–105%, darinys..

  • INR yra paciento protrombino laiko ir standartinio protrombino laiko santykis. Kuo didesnis INR, tuo blogesnis kraujo krešėjimas.
  • INR kursas 0,85–1,25. Varfarino terapijos metu reikia pasiekti 2–3 INR

INR tikrinamas prieš pradedant vartoti varfariną, po to 2–5 dienas. Vidutiniškai užtrunka iki 10 dienų, kol pasirenkama vaisto dozė ir stabilizuojamas INR pagal tikslinius skaičius (2–3). Tolesnė kontrolė atliekama kartą per 2–4 savaites.

  • Jei INR yra mažesnis nei 2, varfarino dozės nepakanka, jis didinamas 2,5 mg (1 tabletė per savaitę), stebint INR kiekvieną savaitę, kol rodikliai bus 2–3.
  • Jei INR yra daugiau kaip 3, tada vaisto dozė sumažinama (1 tabletė 2, 5 mg per savaitę). INR kontrolė atliekama per savaitę po dozės sumažinimo.
  • Jei INR yra 3,51–4,5, dozė sumažinama 1 tablete. INR stebimas po 3 dienų.
  • Jei INR yra 4,51–6, dozė sumažinama po 1 tabletę, kontroliuojant INR kas antrą dieną.
  • Jei INR yra didesnis nei 6, varfarinas atšaukiamas.

Apskritai antikoaguliantai yra vaistai, turintys daugybę spąstų. Pagrindinės iš jų yra savaiminio kraujavimo (įskaitant latentinį) ir smegenų katastrofų, kurios gali baigtis mirtimi, rizika. Atsižvelgiant į tai, antikoaguliantų reikia vartoti tik pagal nurodymus ir prižiūrint gydytojui, atsižvelgiant į visas ligos aplinkybes, paciento riziką ir laboratorinės kontrolės duomenis, kurie turi būti atsargūs ir reguliarūs..

Nauja antikoaguliantų naudojimo srityje

Varfarino titravimas (laipsniškas dozių parinkimas) palaikomajai terapijai vyksta dviem etapais: tikrosios dozės parinkimu ir ilgalaikiu gydymu palaikomosiomis dozėmis. Šiandien visi pacientai, atsižvelgiant į jautrumą vaistui, yra suskirstyti į tris grupes..

  • Labai jautrus varfarinui. Jie greitai (per kelias dienas) nuo vaisto vartojimo pradžios pasiekia terapinę tikslinę INR vertę. Tolesni bandymai padidinti dozę sukelia didelę kraujavimo riziką.
  • Asmenys, kurių jautrumas normalus, vidutiniškai per savaitę nuo gydymo pradžios pasiekia INR tikslą.
  • Pacientai, kuriems sumažėjęs jautrumas varfarinui, net ir didelėmis dozėmis, dvi ar tris savaites nesuteikia tinkamo INR atsako.

Dėl šių varfarino biologinio prieinamumo ypatumų skirtingiems pacientams gali prireikti kruopštesnio (dažno) laboratorinio INR stebėjimo gydymo laikotarpiu, pacientų susiejimo su laboratorijomis. Pacientas gali išsaugoti santykinę judėjimo ir gyvenimo laisvę nusipirkdamas paprastą „Koaguchek“ aparatą, kuris veikia panašiai kaip gliukometras, naudodamas bandymo juosteles. Tiesa, paties prietaiso kaina yra apie 30 000 rublių, o vartojimo reikmenys (bandymo juostelių rinkinys) kainuos nuo šešių iki septynių tūkstančių.

Naujos kartos antikoaguliantai, kurie sėkmingai pakeičia varfariną daugelyje situacijų (kardiologijoje, galūnių giliųjų venų trombozės prevencijoje ir gydyme, PE, terapijoje ir insultų prevencijoje), leidžia atsikratyti INR kontrolės problemos šiandien..

Mes kalbame apie tris pagrindinius vaistus: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) ir Dabigatran (Pradaxa)..

Pirmieji du iš jų sėkmingai pakeičia parenteralinius antikoaguliantus kartu su varfarinu, esant mažos rizikos PE atvejams.

Rivaroksabanas (10, 15, 20 mg tabletės)

Tai rodo mažiausią galimą kraujavimo riziką, yra saugesnė šios grupės komplikacijoms, palyginti su varfarino ir enoxaparino deriniu. Terapijos poveikis greitai pasireiškia, INR kontroliuoti nereikia. Gydant apatinių galūnių PE ar giliųjų venų trombozę, 3 savaites du kartus per parą skiriama 15 mg vaisto. Tada jie pereina prie palaikomosios 20 mg dozės kartą per dieną 3–6–12 mėnesių.

Apixabanas

Esant tokiai pačiai situacijai, „Apixaban“ dozė yra 10 mg du kartus per dieną per savaitę, po to 5 mg dozė nutraukiama du kartus per dieną visam gyvenimui. Vaistai yra perspektyvūs ambulatoriškai gydant mažos rizikos plaučių emboliją, kuri šiuo metu gydoma stacionariškai.

Šie vaistai draudžiami:

  • besitęsiantis kraujavimas,
  • nėščioms moterims,
  • inkstų nepakankamumas paskutinėje stadijoje,
  • sunkios kepenų patologijos.

Dabigatranas

Jis negali pakeisti parenterinių antikoaguliantų ir skiriamas po gydymo 150 mg du kartus per parą (110 mg du kartus vyresniems nei 80 metų žmonėms arba vartojantiems verapamilį). Gydant išeminius insultus, saugiausias yra „Apixaban“, kuris skiriamas esant nedideliam insultui 3–5 dienas, vidutiniškai 6 dienas (po smegenų KT), sunkus - po 12 dienų..

Įdomu naudoti šias medžiagas PE profilaktikai pacientams, kuriems yra klubo ir kelio sąnario artroplastika. Vidutiniškai antikoaguliantų terapija turėtų būti pradėta praėjus 1–4 valandoms po operacijos.

  • Jei naudojamas Rivaroxaban, jis naudojamas 35 dienas klubo sąnario operacijai ir 14 dienų kelio sąnario protezavimui.
  • Dabigatranas atitinkamai 35 ir 10 dienų.

Kardiologinėje praktikoje prieširdžių virpėjimo fone vietoje Warfarino bet kuris iš šių vaistų gali būti atliekamas insulto prevencija. Tuo pačiu metu Dabigatran (110 mg du kartus per parą) ir Apixaban (5 mg 2 kartus per dieną) yra veiksmingesni nei varfarinas, o vartojant juos kraujavimo rizika yra mažesnė. Ir Dabigatran, ir Apixaban, ir Rivaroxaban, palyginti su varfarinu tokiose situacijose, pateikia mažesnę statistiką apie komplikacijas, tokias kaip hemoraginis insultas. 20 mg vieną kartą per parą vartojamas rivaroksabanas, skirtas išeminio insulto prevencijai prieširdžių virpėjimo fone, neturi pranašumų prieš varfariną..

Esant mechaniniams širdies vožtuvų protezams, taip pat esant mitralinei stenozei, netinkamas perėjimas nuo varfarino prie naujų antikoaguliantų..

Kaip pereiti nuo vieno antikoagulianto prie kito

Sąvoka nauji antikoaguliantai apima Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.

  • Jei reikia pakeisti varfariną į vieną iš naujų antikoaguliantų, varfarinas atšaukiamas ir palaikomas laikotarpis, kol INR yra mažesnis nei 2. Kai ši vertė pasiekiama, paskiriamas vienas iš naujų antikoaguliantų..
  • Jei jums reikia pakeisti naują antikoaguliantą Warfarinu, tada jis tiesiog pridedamas prie naujojo antikoagulianto, kol bus gautas 2-3 INR. INR turėtų būti stebimas prieš pradedant kitą kartą vartoti naują antikoaguliantą pakartotinai kontroliuojant vieną dieną po paskutinės naujojo antikoagulianto dozės..
  • Jei pereinama nuo parenterinių antikoaguliantų formų prie naujų, tada pirmosios atšaukiamos iškart, o kitą dieną skiriamos naujos..

Kaip kompensuoti netinkamą priėmimą

Dažnai pacientai (ypač senyvo amžiaus) daro vaisto dozavimo klaidų klaidas arba tiesiog pamiršta, ar jų iš viso išgėrė. Norint nepatekti į ekstremalias kraujavimo situacijas ar smarkiai padidėjusią trombozės riziką, yra tam tikros taisyklės, kaip taisyti klaidas vartojant naujos kartos antikoaguliantus.

  • Jei praleista tabletė, dvigubos dozės vartoti negalima. Jei vaistas paprastai geriamas du kartus per dieną (Pradaxa, Eliquis), praleistą piliulę galima išgerti per 6 valandas po praleisto laiko. Xarelto tą patį galima padaryti per 12 valandų. Jei tokios dozės neįmanoma, dozę reikia praleisti, o kitą dozę vartoti pagal planą..
  • Jei pacientas atsitiktinai išgėrė dvigubą vaisto dozę du kartus per dieną (Pradaxa, Eliquis), tada kitą planuojamą vartoti vaistą reikia praleisti. Jei Xarelto buvo suvalgyta dviguba dozė, jums nereikia praeiti leidimo, vartokite vaistą kaip įprasta.
  • Jei pacientas neprisimena, ar išgėrė piliulę, tada „Pradaxa“ ir „Eliquis“ papildomai vartoti nereikia, kitas vaisto vartojimas turėtų būti tik 12 valandų po ankstesnio. Xarelto tabletes reikia gerti, kitą - po 24 valandų.

Kraujavimo problema

Kaip ir vartojant varfariną, naujiems antikoaguliantams gali išsivystyti įvairaus sunkumo kraujavimas. Jei kraujavimas nedidelis, antikoaguliantą teks atšaukti. Esant vidutinio sunkumo laipsniui, papildomai lašinami eritromai, trombokoncentratas arba šviežiai užšaldyta plazma. Gyvybei pavojingam kraujavimui reikia protrombino komplekso koncentrato arba chirurginio gydymo.

Specifinių priešnuodžių varfarinui nėra (nei Vikasol, nei Etamsilat netinka).

Iki šiol Europoje buvo užregistruotas priešnuodis „Idarucizumab“ ir naudojamas Dabigatran. Rusijos Federacijoje planuojama jos registraciją 2017 m. Dažniausiai vaistas vartojamas kritinėmis situacijomis (pavyzdžiui, gyvybei pavojingu kraujavimu ar skubi chirurgine pagalba)..

Priešoperacinis pasiruošimas

Dėl visų pagrindinių chirurginių intervencijų pacientas turi būti perkeltas iš varfarino ar naujų antikoaguliantų į parenterinius mažos molekulinės masės heparinus..

Vis dėlto pacientui gali būti atlikta nedidelė operacija, nekeičiant antikoaguliacinės terapijos. Varfarinu ar naujais antikoaguliantais pacientai gali būti gydomi:

  • odontologai (šalinant 1–3 dantis, implantų montavimas, periodonto operacija, burnos ertmės abscesų atidarymas),
  • oftalmologai (kataraktos pašalinimas, kai operuojama su glaukoma).
  • Nereikia keisti antikoaguliantų ir atlikti diagnostinę endoskopiją.

Tiesioginiai trombino inhibitoriai

1. Veikimo mechanizmas: užblokuokite trombino molekulėje esančio substrato katalitizacijos arba atpažinimo vietą. VTE profilaktikai naudojamas dabigatranas, kitoms indikacijoms - rekombinantinis hirudinas (lepirudinas, desirudinas (neįregistruotas Rusijos Federacijoje) iv) ir hirudino sintetiniai analogai (bivalirudinas, argatrobanas (neįregistruota Rusijos Federacijoje) iv))..

2. Antikoagulianto poveikio stebėjimas: dabigatrano atveju paprastai nereikia. Išgėrus dabigatrano daugumai pacientų, praėjus 2–4 valandoms, padidėja APTT (iki 50–65 sek.), Taip pat padidėja protrombino laikas (su automatiniu skaičiavimu atitinka INR lygį 1,2–1,5); trombino laikas žymiai padidėja (iki nenustatomų verčių). Jei būtina atlikti avarinę operaciją, reikia nustatyti APTT - vertė> 40 sek. rodo nuolatinį antikoaguliantų poveikį, tačiau normalus rezultatas neatmeta mažos dabigatrano koncentracijos. Specifiniai, nors mažai prieinami, laboratorinio dabigatrano veikimo stebėjimo metodai yra modifikuoto trombino laikas praskiestoje plazmoje ir ecarininis laikas. Bivalirudino poveikis turėtų būti stebimas naudojant krešėjimo laiką po aktyvavimo (ABCS; ACS) arba APTT.

3. Kontraindikacijos: tas pats, kas heparinui (išskyrus HIT), taip pat nėštumas ir žindymo laikotarpis. Dabigatranas draudžiamas inkstų nepakankamumui, kai kreatinino klirensas yra 80 metų, pacientams, kuriems yra inkstų nepakankamumas (GFR 30–50 ml / min.), Ir pacientams, vartojantiems amjodaroną ar verapamilį. Kartu vartojant dabigatraną ir kitus antikoaguliantus (išskyrus UFH, naudojant dozes, skirtas palaikyti centrinės venos ar arterijos kateterio nepralaidumą), antitrombocitinius vaistus, trombolitikus ar dekstraną, gali padidėti kraujavimo rizika..

4. Atšaukimo prieš operaciją principai: prieš operaciją APTT turėtų būti normalus. Pereinamojo laikotarpio heparino terapija nerekomenduojama vartoti pacientams, vartojantiems dabigatraną. Dabigatrano atšaukimo prieš planuojamas operacijas principai pagal EACP → skirtuko rekomendacijas. 2.34–2. Dabigatraną galima pakartotinai tepti praėjus 6–8 valandoms po operacijos, susijusios su maža hemoraginių komplikacijų rizika, o esant didele hemoraginių komplikacijų rizika - po 48–72 valandų. Jei būtina skubi intervencija, apsvarstykite galimybę vartoti idarucizumabą (→ žemiau)..

5. Komplikacijos: kraujavimas, dažniausiai virškinimo trakto, dispepsija (dabigatrano atveju); padidėjusi rizika vyresniems kaip 75 metų moterims ir vartojantiems priešuždegiminius vaistus). Asmenims, kuriems yra didelis kraujavimo iš virškinimo trakto pavojus, vartokite mažesnę dabigatrano dozę. Specifinis priešnuodis dabigatranui yra idarucizumabas. Gydant gyvybei pavojingą dabigatraną, antikoaguliantų poveikį galima šiek tiek sumažinti, įvedus 25 TV / kg kūno masės protrombino kompleksinių faktorių (CPC) koncentratą (suvartojimą galima pakartoti 2 kartus) arba aktyvuotą CPC (aCPC). vartojant 50–80 TV / kg kūno svorio dozę (daugiausia 200 TV / kg / per dieną). Jei šis metodas neveiksmingas, galima laikyti, kad žmogaus rekombinuotas VIIa faktorius yra 20–90 μg / kg dozė (nuoroda ne pagal etiketę). Bivalirudinas, agratrobanas ir dabigatranas gali būti pašalinti iš kraujo hemodialize (be antikoaguliantų) arba hemoperfuzija..

Taktika priklausomai nuo kraujavimo intensyvumo → tab. 2.34-3.

Antikoaguliantai: narkotikų sąrašas

Dėl įvairių kraujagyslių ligų susidaro kraujo krešuliai. Tai sukelia labai pavojingų padarinių, nes, pavyzdžiui, gali ištikti širdies priepuolis ar insultas. Kraują skystindamas, gydytojas gali skirti vaistų, kurie sumažina kraujo krešėjimą. Jie vadinami antikoaguliantais ir yra naudojami siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo organizme. Jie padeda blokuoti fibrinų susidarymą. Dažniausiai jie naudojami tokiose situacijose, kai organizme padidėja kraujo krešėjimas..

Tai gali kilti dėl tokių problemų kaip:

  • Venų varikozė ar flebitas;
  • Žemesnio lygio vena cava trombai;
  • Hemoroidinių venų krešuliai;
  • Insultas;
  • Miokardinis infarktas;
  • Arterijos sužalojimas sergant ateroskleroze;
  • Tromboembolija;
  • Šokas, trauma ar sepsis taip pat gali sukelti kraujo krešulius.

Kraujo krešėjimo būklei pagerinti naudojami antikoaguliantai. Jei anksčiau jie vartojo Aspiriną, dabar gydytojai paliko šią techniką, nes yra daug efektyvesnių vaistų.

Kas yra antikoaguliantai, pharm. Poveikis

Antikoaguliantai yra vaistai, kurie skystina kraują, taip pat mažina kitų kraujo krešulių, galinčių atsirasti vėliau, riziką. Atskirkite tiesioginius ir netiesioginius antikoaguliantus.

Tiesioginiai ir netiesioginiai antikoaguliantai

Atskirkite tiesioginius ir netiesioginius antikoaguliantus. Buvę greitai išskiria kraują ir per kelias valandas išsiskiria iš organizmo. Pastarosios kaupiasi palaipsniui, užtikrindamos gydomąjį poveikį pailgintoje formoje..

Kadangi šie vaistai mažina kraujo krešėjimą, neįmanoma sumažinti ar padidinti dozės savarankiškai, taip pat sutrumpinti vartojimo laiką. Vaistai vartojami pagal gydytojo nurodytą schemą.

Tiesioginiai antikoaguliantai

Tiesioginiai antikoaguliantai mažina trombino sintezę. Be to, jie slopina fibrino susidarymą. Antikoaguliantai yra skirti kepenims ir slopina kraujo krešėjimo susidarymą.

Tiesioginiai antikoaguliantai yra gerai žinomi visiems. Tai yra vietinio veikimo ir poodinio ar intraveninio vartojimo heparinai.Kitame straipsnyje rasite dar daugiau informacijos apie heparino tepalus..

Pvz., Vietinis veiksmas:

Šie vaistai naudojami apatinių galūnių venų trombozei gydyti ir ligai užkirsti.

Jie turi didesnį įsiskverbimo laipsnį, tačiau turi mažesnį poveikį nei į veną leidžiami vaistai.

Vartojimui skirti heparinai:

Antikoaguliantai paprastai parenkami konkretiems tikslams. Pavyzdžiui, Clivarin ir Troparin yra naudojami siekiant užkirsti kelią embolijai ir trombozei. Clexane ir Fragmin - sergant krūtinės angina, širdies priepuoliu, venų tromboze ir kitomis problemomis.

Fragminas naudojamas hemodializei. Antikoaguliantai naudojami, kai yra kraujo krešulių rizika visuose induose, tiek arterijose, tiek venose. Vaisto veikimas trunka visą dieną.

Netiesioginiai antikoaguliantai

Netiesioginiai antikoaguliantai yra taip įvardijami, nes jie daro įtaką protrombino susidarymui kepenyse, o tiesiogiai nedaro įtakos krešumui. Šis procesas yra ilgas, tačiau dėl to poveikis pailgėja..

Jie suskirstyti į 3 grupes:

  • Monokumarinai. Tai apima: Varfarinas, Sinkumaras, Mrakumaras;
  • Dikumarinai yra Dikumarinas ir Tromexanas;
  • Įdarai yra fenilinas, Omefinas, Dipaksinas.

Dažniausiai gydytojai skiria varfariną. Šie vaistai skiriami dviem atvejais: su prieširdžių virpėjimu ir dirbtiniais širdies vožtuvais.

Pacientai dažnai klausia, koks yra kardio Aspirino ir Varfarino skirtumas ir ar įmanoma vieną vaistą pakeisti kitu?

Ekspertai atsako, kad kardio Aspirinas skiriamas, jei insulto rizika nėra didelė.

Varfarinas yra daug efektyvesnis nei aspirinas, be to, jo geriau vartoti keletą mėnesių ar net visą gyvenimą..

Aspirinas valgo skrandžio gleivinę ir yra toksiškesnis kepenims.

Netiesioginiai antikoaguliantai sumažina krešėjimą veikiančių medžiagų gamybą, jie taip pat mažina protrombino gamybą kepenyse ir yra vitamino K antagonistai..

Netiesioginiams antikoaguliantams priskiriami vitamino K antagonistai:

Vitaminas K dalyvauja kraujo krešėjimo procese, o veikiant varfarinui sutrinka jo funkcijos. Tai padeda užkirsti kelią kraujo krešuliams sulaužyti ir užblokuoti kraujagysles. Šis vaistas dažnai skiriamas po miokardo infarkto..

Yra tiesioginiai ir selektyvūs trombino inhibitoriai:

Tiesioginis:

Atrankinis:

Bet kokius tiesioginius ir netiesioginius antikoaguliantus skiria tik gydytojas, kitaip yra didelė kraujavimo rizika. Netiesioginiai antikoaguliantai organizme kaupiasi palaipsniui.

Jie vartojami tik žodžiu. Neįmanoma nedelsiant nutraukti gydymo, būtina palaipsniui mažinti vaisto dozę. Staigus vaisto nutraukimas gali sukelti trombozę. Perdozavus šios grupės pacientų, gali prasidėti kraujavimas..

Antikoaguliantų vartojimas

Rekomenduojama kliniškai naudoti antikoaguliantus sergant šiomis ligomis:

  • Plaučių ir miokardo infarktai;
  • Insultas embolinis ir trombozinis (išskyrus hemoraginį);
  • Flebotrombozė ir tromboflebitas;
  • Įvairių vidaus organų indų embolija.

Kaip prevencinė priemonė ji gali būti naudojama:

  • Vainikinių arterijų, smegenų kraujagyslių ir periferinių arterijų aterosklerozė;
  • Reumatiniai mitraliniai širdies defektai;
  • Flebotrombozė;
  • Pooperacinis laikotarpis siekiant išvengti kraujo krešulių susidarymo.

Natūralūs antikoaguliantai

Kraujo krešėjimo proceso dėka kūnas pats pasirūpino, kad kraujo krešulys nepatektų už pažeisto indo. Vienas mililitras kraujo gali padėti užmaskuoti visą fibrinogeną organizme.

Dėl savo judėjimo kraujas palaiko skystą būseną, taip pat natūralių koaguliantų dėka. Natūralūs koaguliantai gaminami audiniuose ir patenka į kraują ten, kur neleidžia suaktyvėti kraujo krešumui.

Šie antikoaguliantai apima:

  • Heparinas;
  • Antitrombinas III;
  • Alfa-2 makroglobulinas.

Antikoaguliantai - sąrašas

Tiesioginio veikimo antikoaguliantai absorbuojami greitai, o jų veikimo trukmė yra ne daugiau kaip diena prieš pakartotinį vartojimą ar vartojimą.

Netiesioginiai antikoaguliantai kaupiasi kraujyje, sukurdami kaupiamąjį poveikį.

Jų nereikėtų atšaukti iškart, nes tai gali prisidėti prie trombozės. Pavartoję jie palaipsniui mažina dozę.

Tiesioginiai vietiniai antikoaguliantai:

  • Heparino tepalas;
  • Lyoton gelis;
  • Hepatrombinas;
  • Trombulas

Antikoaguliantai, skirti vartoti į veną arba į odą:

Netiesioginiai antikoaguliantai:

  • Girugenas;
  • Girulog;
  • Argatrobanas;
  • Varfarinas Nycomed tab.;
  • Fenilinas skirtuke.

Kontraindikacijos

Antikoaguliantų vartojimas yra gana kontraindikuotinas, todėl būtinai pasitarkite su gydytoju dėl lėšų paėmimo tinkamumo..

Negalima naudoti su:

  • TLK;
  • Pepsinė opa;
  • Parenchiminės kepenų ir inkstų ligos;
  • Sepsinis endokarditas;
  • Padidėjęs kraujagyslių pralaidumas;
  • Padidėjus slėgiui su miokardo infarktu;
  • Onkologinės ligos;
  • Leukemija;
  • Ūminė širdies aneurizma;
  • Alerginės ligos;
  • Hemoraginė diatezė;
  • Fibroidai;
  • Nėštumas.

Moterims menstruacijų metu reikia elgtis atsargiai. Nerekomenduojama maitinančioms motinoms.

Šalutiniai poveikiai

Netiesioginio poveikio vaistų perdozavimas gali sukelti kraujavimą.

Kai varfarinas vartojamas kartu su aspirinu ar kitais nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (Simvastin, Heparin ir kt.), Antikoaguliacinis poveikis sustiprėja..

O vitaminas K, vidurius laisvinantys vaistai ar Paracetamolis silpnins varfarino poveikį..

Šalutinis poveikis vartojant:

  • Alergija;
  • Karščiavimas, galvos skausmas;
  • Silpnumas;
  • Odos nekrozė;
  • Inkstų funkcijos sutrikimas;
  • Pykinimas, viduriavimas, vėmimas;
  • Niežėjimas, pilvo skausmas;
  • Nuplikimas.

Tiesioginis antikoaguliantų trombino inhibitorius

Fibrinolizinis vaistas, turintis streptokinazės ir plazminogeno kompleksą.

Apixabanas

APIXABANAS

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas, selektyvus Xa krešėjimo faktoriaus inhibitorius. Apiksabano veikimo mechanizmas yra slopinimas.

Areplex

Arepleks

Farmakodinamika. Klopidogrelis selektyviai blokuoja adenozino difosfato (ADP) prisijungimą prie trombocitų receptorių ir GPIIb / IIIa komplekso aktyvaciją..

Arixtra

Arixtra

Sintetinis aktyvaus X (Xa) faktoriaus inhibitorius. Antitrombozinis aktyvumas yra selektyvaus slopinimo rezultatas.

Valodipas

VALODIPAS

Antihipertenzinis vaistas. Tai yra dviejų veikliųjų medžiagų derinys su papildomu kraujospūdžio kontrolės mechanizmu pacientams, sergantiems būtinuoju.

Varfarinas

Varfarinas

Varfarinas turi elementų, kurie neleidžia kraujui krešėti. Vaistas slopina vitamino K, kuris aktyviai dalyvauja, poveikį.

Wessel Douai F

LAIVO ATVEJAS F

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas. Veiklioji Wessel Douay F medžiaga - sulodeksidas - yra natūralus produktas, išgaunamas.

Heparinas

HEPARINAS

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas priklauso vidutinės molekulės heparinų grupei. Kraujo plazmoje jis aktyvina antitrombiną III, pagreitindamas antikoaguliantą.

Natrio heparinas

Natrio heparinas

Farmakologinis poveikis - antikoaguliantai. Susiriša su antitrombinu III, sukelia konformacinius jos molekulės pokyčius ir pagreitėja.

Heparino tepalas

„Unguentiun Heparini“

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas. Heparinas, palaipsniui išsiskiriantis iš tepalo, sumažina uždegiminį procesą ir turi antitrombozinį poveikį.

Dabigatrano eteksilatas

DABIGATRANO EEKSILATAS

Antikoaguliantai. Tiesioginis trombino inhibitorius. Dabigatrano eteksilatas yra mažos molekulinės masės nefarmakologinis pirmtakas.

Natrio dalteparino

Natrio dalteparino

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas. Tai mažos molekulinės masės heparinas (vidutinė molekulinė masė 4000–6000 daltonų), išskirtas iš gleivinės.

Detragelis

Detragelis

Kombinuotas vaistas, turi vietinį antikoaguliantų, priešuždegiminį, venotoninį ir antitrombocitinį poveikį, mažina pralaidumą.

Clexane

Clexane

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas. Natrio enoxaparin yra mažos molekulinės masės heparinas (LMWH), kuris skiriasi nuo standartinio heparino tuo, kad yra antitrombozinis.

Klopidogrelis

Klopidogrelis

Klopidogrelis yra antitrombocitinis vaistas. Vaisto poveikį lemia klopidogrelio gebėjimas selektyviai slopinti.

Ksarelto

Ksarelto

Veiksmo mechanizmas. Rivaroksabanas yra labai selektyvus tiesioginio Xa faktoriaus inhibitorius, kurio biologinis prieinamumas yra didelis. Farmakodinaminis.

Neodikumarinas

Neodicumarinum

Neodikumarinas reiškia netiesioginio poveikio antikoaguliantus (vaistus, slopinančius kraujo krešėjimą), kurie yra veiksmingi tik paskyrus.

Pradaxa

Pradaxa

Tiesioginis trombino inhibitorius. Dabigatrano eteksilatas yra mažos molekulinės masės, nefarmakologinis veikliosios medžiagos pirmtakas.

Rivaroksabanas

Rivaroksabanas

Selektyvus tiesioginis geriamasis Xa faktoriaus inhibitorius. X faktoriaus aktyvinimas formuojant Xa faktorių savo ir išorės keliais vaidina.

Syncumar

SINKUMAS

Netiesioginis antikoaguliantas yra vitamino K. antagonistas. Jis trukdo protrombino (kraujo krešėjimo faktorius II), prokonvertino, sintezei..

Sulodeksidas

Sulodeksidas

Antikoaguliantai, heparinoidai. Jis turi antitrombocitinį, antitrombozinį, angioprotekcinį, hipolipideminį ir fibrinolitinį.

Fenilinas

Fenilinas

Jis priklauso netiesioginio poveikio antikoaguliantų (vaistų, slopinančių kraujo krešėjimą) grupei. Jis skiriasi nuo 4-oksikoumarino grupės vaistų struktūros.

„Flenox NEO“

„Flenox NEO“

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas. Jis priklauso mažos molekulinės masės heparinų grupei (molekulinė masė apie 4500 daltonų). Suteikia antitrombozinį poveikį.

Fondaparinukso natris

FONDAPARINUX SODIUM

Sintetinis aktyvaus X (Xa) faktoriaus inhibitorius. Antitrombozinis aktyvumas yra selektyvaus slopinimo rezultatas.

Fragminas

Fragminas

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas. Tai mažos molekulinės masės heparinas, išskirtas kontroliuojamos depolimerizacijos metu (turinčio azoto.

Fraksiparinas

Fraksiparinas

Kalcio nadroparinas yra mažos molekulinės masės heparinas (LMWH), gaunamas depolimerizuojant iš standartinio heparino, yra glikozaminoglikanas..

Cybor

Ziboras

Mažos molekulinės masės heparinas, gaunamas depolimerizuojant natrio hepariną, išskirtą iš kiaulės žarnos gleivinės. Vidutinis.

Natrio citratas

Natrio citratas

Antikoaguliantai, šarminantys šlapimą, atkuriantys šarminę kraujo būklę. Suriša Ca ++ (plazmos krešėjimo faktorius IV).

Eliksyvas

ELIQUIS

Apixabanas yra stiprus tiesioginis FXa inhibitorius, kuris grįžtamai ir selektyviai blokuoja aktyviąją fermento vietą. Vaistas yra skirtas.

Enixum

ENIXUM

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas. Jis priklauso mažos molekulinės masės heparinų grupei (molekulinė masė apie 4500 daltonų). Suteikia antitrombozinį poveikį.

Enoxaparin natrio druska

Enoxaparin natrio druska

Natrio enoxaparino produktas yra mažos molekulinės masės heparino preparatas (molekulinė masė apie 4500 daltonų), gautas iš standartinio heparino..

Enoxaparin natrio druska

ENOKSAPARINO NATRIS

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas. Jis priklauso mažos molekulinės masės heparinų grupei (molekulinė masė apie 4500 daltonų). Suteikia antitrombozinį poveikį.

II. Antitrombino III nepriklausomi trombino inhibitoriai

TIESIOGINIAI ANTIKOAGULANTAI ARBA THROMBIN INHIBITORIAI

Tiesioginiai antikoaguliantai yra tie antitromboziniai vaistai, kurie turi tiesioginį poveikį kraujyje cirkuliuojančių krešėjimo faktorių aktyvumui, priešingai nei netiesioginiai antikoaguliantai, kurie slopina protrombino ir kai kurių kitų krešėjimo faktorių sintezę kepenyse. Bendroji šiuo metu naudojamų tiesioginių antikoaguliantų savybė yra jų gebėjimas slopinti trombino (arba faktoriaus Pa) fermentinį aktyvumą, kuris, kaip žinoma, vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant trombus. Todėl pagal pagrindinį antitrombozinio veikimo mechanizmą visi tiesioginiai antikoaguliantai gali būti laikomi trombino inhibitoriais..

Tiesioginių antikoaguliantų klasifikacija.

Yra dvi pagrindinės tiesioginių antikoaguliantų grupės, atsižvelgiant į tai, kaip jie slopina trombino aktyvumą. Pirmai grupei priklauso heparinas, jo dariniai ir kai kurie kiti glikozaminoglikanai (heparanas ir dermatanas), kurie sugeba slopinti trombino aktyvumą tik esant plazmos kofaktoriams, ypač antitrombinui III. Tai yra vadinamieji antitrombino III priklausomi trombino inhibitoriai, arba, kitaip tariant, netiesioginiai trombino inhibitoriai..

Kita tiesioginių antikoaguliantų grupė yra hirudinas, jo sintetiniai analogai (girugenas, hirulogas ir kt.) Ir kai kurie oligopeptidai (RRASK, argatrobanas ir kt.), Kurie neutralizuoja trombiną tiesiogiai jungdamiesi prie jo aktyviojo centro. Ši tiesioginių antikoaguliantų grupė vadinama antitrombino III nepriklausomais trombino inhibitoriais arba tiesioginiais (selektyviniais, specifiniais) trombino inhibitoriais..

Taigi, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, yra dvi tiesioginio veikimo antikoaguliantų arba trombino inhibitorių grupės, kurios skiriasi savo veikimo mechanizmu:

1) priklausomas nuo antitrombino III ir 2) nepriklausomas nuo antitrombino III (6 lentelė).

6 lentelė. Tiesioginių antikoaguliantų klasifikacija

I. Antitrombino III priklausomi trombino inhibitoriai

Įprasti (standartiniai, nefrakcionuoti) heparinai Mažos molekulinės masės (frakcionuoti) heparinai:

dalteparinas (fragminas, tedelparinas)

enoksaparinas (kleksanas, lovenoksas) ir kt..

Heparinoidas danaparoidas (lomoparinas, organaranas) ir kt..

II. Antitrombino III nepriklausomi trombino inhibitoriai

Hirudinas (vietinis ir rekombinantinis)

RRASK (D-fenilalaninas-1-propil-l-arginil-chlormetilketonas)

Cheminės struktūros atžvilgiu nuo antitrombino III priklausomi trombino inhibitoriai yra glikozaminoglikanai, t. yra natūralūs sulfatiniai mukopolisaharidai, kurių ypač gausu gyvūnų plaučiuose, žarnyne ir kepenyse. Pagrindiniai glikozaminoglikanai yra heparinas, heparano sulfatas, dermatano sulfatas,

llooitinai A ir C, keratanai. Antitrombozines savybes turi tik heparinas, heparanas ir dermatanas, kurie yra vieninteliai glikozaminoglikanai, turintys ne tik gliukurono, bet ir idurono rūgštį. Nei chondroitinai, nei keratanai nepasižymi dideliu antikoaguliantų aktyvumu.

Nustatyta, kad gliukozaminoglikanų antitrombozinio aktyvumo laipsnis daugiausia priklauso nuo trijų veiksnių: idurono rūgšties, tokios kaip heksozaminas (glikozaminas ar galaktozaminas), kiekio ir molekulinės masės. Aktyviausias iš glikozaminoglikanų yra heparinas, kuriame daugiau kaip 90% visų urono rūgšties liekanų yra idurono rūgštis, sujungta su gliukozaminu. Heparane vyrauja gliukurono rūgštis (70–80%), kartu su gliukozaminu. Antikoaguliacinis heparano sulfato, kaip ir heparino, poveikis priklauso nuo antitrombino III buvimo kraujo plazmoje, tačiau šio poveikio sunkumas yra daug mažesnis nei heparino. Nors heparanas nėra naudojamas klinikinėje praktikoje, būtina žinoti apie jo fizikines ir chemines savybes, nes jis yra pagrindinis mažos molekulinės masės heparinoido danaparoido, kurį gamina bendrovė „Organon“ (Nyderlandai), komponentas..

Dermatane vyraujanti urono rūgštis yra idurono rūgštis (90–95%), tačiau joje esantį heksozaminą (skirtingai nuo heparino ir heparano) atstovauja ne gliukozaminas, o galaktozaminas. Dermatano sulfato molekulinė masė yra didesnė nei heparino ir yra apie 25 000 daltonų (D). Šios fizikinės ir cheminės dermatano savybės, matyt, paaiškina jo antitrombozinio veikimo mechanizmo ypatumus. Dermadanas, kaip antikoaguliantas, yra daugiau nei 70 kartų silpnesnis nei heparinas, palyginti su jo poveikiu aktyvuoto dalinio tromboplastino laikui (APTT). Tačiau skirtingai nuo heparino, dermatanas inaktyvuoja tik trombiną, bet ne Xa faktorių, o jo antitrombino aktyvumas priklauso nuo II heparino kofaktoriaus, o ne nuo antitrombino III. Be to, dermatanas pasižymi unikalia galimybe slopinti trombino susidarymą ir ne tik jį inaktyvinti, kaip tai daro heparinas ar heparanas. Susidomėjimas dermatano tyrimais daugiausia susijęs su dviem aplinkybėmis. Pirma, eksperimentai su gyvūnais parodė, kad vartojant tą pačią antikoagulianto dozę dermatanas yra daug rečiau nei heparinas sukelti hemoragines komplikacijas. Antra, dermatano sulfatas yra vienas iš perspektyvaus antitrombozinio vaisto, sulodeksido, kurį gamina Alfa Wassermann (Italija), komponentų..

Literatūroje glikozaminoglikanai, turintys antikoaguliantų savybes, kurios skiriasi nuo heparino - heparano sulfatu ir dermatano sulfatu - kartais vadinami heparinoidais.

Šiuo metu tarp antitrombino III priklausomų trombino inhibitorių įprasti (standartiniai, nefrakcionuoti) heparinai, mažos molekulinės masės (frakcionuoti) heparinai (enoksiparinas, fraxiparinas, dalteparinas ir kt.), Mažos molekulinės masės heparinoidas danaparoidas ir kombinuoti heparinoidiniai danaparoidai yra naudojami kaip antitrombocitai..

Heparinas

Hepariną atrado Amerikos medicinos studentas J. McLeanas 1916 m. Tai yra glikozaminoglikanas, susidedantis iš kelių įvairaus ilgio ir molekulinio svorio sulfatuotų mukopolisaharidų grandinių. Komercinių heparino preparatų atskirų frakcijų molekulinė masė labai skiriasi - nuo 3 000 iki 40 000 D, vidutiniškai apie 15 000 D..

Hepariną daugiausia gamina putliosios ląstelės (stiebo ląstelės), esančios visuose kūno audiniuose:

didžiausia jo koncentracija randama plaučiuose, žarnyne ir kepenyse. Klinikiniam naudojimui heparinas gaunamas iš kiaulės gleivinės ir galvijų (galvijų) plaučių. Nustatyti tam tikri kiaulių ir galvijų heparino preparatų biologinio aktyvumo skirtumai. Galvijų heparino neutralizavimui reikia daugiau protamino sulfato, tikriausiai todėl, kad šiame vaiste yra daugiau chondroitinų nei heparino iš kiaulės žarnos gleivinės. Kiaulės heparino poveikis Xa faktoriaus inaktyvacijai yra ryškesnis ir ilgesnis nei galvijų heparino. Be to, atrodo, kad kiaulienos vaistai sukelia trombocitopenijos vystymąsi rečiau nei galvijų kilmės vaistai (pagal suvestinius duomenis atitinkamai 5,8 ir 15,6 proc. Pacientų)..

Yra įvairių heparino druskų (natrio, kalcio, kalio, magnio, bario). Plačiausiai naudojamos heparino natrio ir kalcio druskos. Remiantis kelių tyrimų rezultatais, galima daryti prielaidą, kad šių dviejų heparino druskų klinikinis veiksmingumas yra praktiškai vienodas, tačiau, remiantis kai kuriais duomenimis, hematomos narkotikų vartojimo srityje pastebimos 3,6% atvejų, kai vartojama heparino natrio druska, ir 4,5% atvejų, kai įvestas vaistas. jo kalcio druska.

Dėl to, kad komerciniai įprasto heparino preparatai skiriasi kilme, grynumo laipsniu ir kiekiu, vandeniu, jų dozės turėtų būti nurodomos ne miligramais, o tarptautiniais vienetais (U)..

Heparino antikoaguliacinio veikimo mechanizmas yra gerai ištirtas ir susideda iš trombino, slopinančio fibrinogeno virsmą fibrinu, ir kai kurių kitų reakcijų hemostazės sistemoje, aktyvumo slopinimo. 1939 m. K. Brinkhous ir kt. parodė, kad heparino antitrombino aktyvumas priklauso nuo plazmos baltymo, anksčiau vadinto „heparino kofaktoriumi“, o dabar - „antitrombino III“, buvimo. Antitrombinas III yra alfa2-globulinas, kurio molekulinė masė 65 000 D, sintetinamas kepenyse ir jo perteklius yra kraujo plazmoje. Kai heparinas jungiasi su antitrombinu III, pastarojoje molekulėje vyksta konformaciniai pokyčiai, kurie leidžia greitai prisijungti prie aktyvaus trombino centro ir kitų serino proteazių (IXa, Xa, XIa ir CPa krešėjimo faktoriai, kallikreinas ir plazminas). Taigi heparinas slopina trombų susidarymą ir prisideda prie trombino inaktyvavimo dėl jo fiziologinio inhibitoriaus antitrombino III. Taigi buvo parodyta, kad esant heparinui, trombino inaktyvacija dėl antitrombino III yra pagreitinta maždaug 1000 kartų..

Neseniai antrasis nuo heparino priklausomas trombino inhibitorius, kuris skiriasi nuo antitrombino III, buvo nustatytas kaip „heparino kofaktorius II“. II heparino kofaktorius yra mažiau svarbus antikoaguliančiam heparino poveikiui, nes jis neutralizuoja trombiną tik esant didelėms heparino koncentracijoms plazmoje..

Tarp kraujo krešėjimo sistemos fermentų jautriausi heparino-antitrombino III komplekso inaktyvacijai yra trombinas (t. Y. IIa faktorius) ir Xa faktorius. Skirtingos heparino frakcijos turi skirtingą biologinį aktyvumą. Nors didelės molekulinės masės heparino frakcijos vienodai slopina tiek trombino, tiek Xa faktoriaus aktyvumą, jo mažos molekulinės masės frakcijos (molekulinė masė mažesnė nei 7000 D) sugeba neutralizuoti tik Xa faktorių..

Be trombino ir kitų serino proteazių inaktyvavimo, heparinas turi hipolipideminį poveikį, slopina kraujagyslių sienelių endotelio ir lygiųjų raumenų ląstelių dauginimąsi ir migraciją. Hipolipideminis heparino poveikis susijęs su jo gebėjimu suaktyvinti lipoproteinų lipazę - fermentą, kuris hidrolizuoja trigliceridus, kurie yra chilomikronų dalis, ir labai mažo tankio lipoproteinus. Slopindamas lygiųjų raumenų ląstelių dauginimąsi ir migraciją, heparinas gali potencialiai sulėtinti aterosklerozinių pažeidimų progresavimą, t. ilgai vartojant, turi antiaterogeninį poveikį.

Heparino poveikis trombocitų agregacijai yra prieštaringas. Viena vertus, inaktyvuodamas trombiną, jis gali sumažinti arba užkirsti kelią trombocitų agregacijai. Kita vertus, heparinas sugeba sustiprinti kitų induktorių (be trombino) sukeltą trombocitų agregaciją, ir ši savybė tam tikru mastu priklauso nuo molekulinio svorio - gebėjimas sukelti trombocitų agregaciją yra silpnesnis heparino frakcijose, turinčiose trumpas mukopolisaharidų grandines ir mažos molekulinės masės. Naujausi tyrimai parodė, kad kad didelės molekulinės masės heparino frakcijos turi dvi aktyvias vietas: vieną, skirtą prisijungti prie antitrombino III, kitą, reaktyvią su trombocitų membrana, tuo tarpu mažos molekulinės masės frakcijos turi tik vieną afinitetą antitrombinui III..

Devintajame dešimtmetyje pasirodė pranešimų, kad heparinas gali pagerinti įkaito cirkuliaciją gyvūnams, sergantiems miokardo išemija. Tokį patį poveikį šaltakraujiškumui daro užsitęsusi miokardo išemija, kurią gyvūnams sukelia dalinis vainikinės arterijos perrišimas, o žmonėms ją galima pakartoti atliekant pakartotinius fizinius pratimus..

Įrodytas heparino ir miokardo išemijos veikimo sinergetinis užstato kraujotakos vystymasis pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga su stabilia krūtinės angina. Tačiau dar visai neseniai ilgalaikio heparino terapijos anti-išeminis poveikis praktiškai nebuvo naudojamas gydant stabilią krūtinę krūtinę, nes norint gauti klinikinį efektą, paprastas heparinas turėjo būti skiriamas keletą kartų per dieną keletą savaičių..

Ir tik atsiradus mažos molekulinės masės heparinams, kurie gali būti skiriami vieną kartą per dieną, tapo įmanoma įrodyti, kad terapija heparinu ir fiziniai pratimai turi sinergetinį poveikį įkaito apyvartai žmonėms. Hipolipideminį heparino poveikį tapo įmanoma panaudoti gydant koronarinių arterijų ligas ir kitas klinikines aterosklerozės formas dėl heparinų serijos antitrombozinių vaistų - sulodeksido, kuris, skirtingai nuo kitų heparinų ir heparinoidų, ilgą laiką gali būti vartojamas per burną, sukūrimo..

Daugelį metų buvo manoma, kad heparinas ir kiti glikozaminoglikanai nėra absorbuojami virškinimo trakte, nes gyvūnams nepastebėta jokių pastebimų kraujo krešėjimo sistemos parametrų pokyčių, net ir per burną suleidus dideles įprastinio heparino dozes. Devintajame dešimtmetyje buvo nustatyta, kad tiek heparinas, tiek kiti glikozaminoglikanai yra gana gerai absorbuojami skrandyje ir žarnyne, atrodo, kad glikozaminoglikanai yra absorbuojami. yra pasyvus procesas. Kitas dalykas yra tai, kad heparino absorbcijos procese, kai jis liečiasi su virškinimo trakto gleivine, nemaža dalis išgertos vaisto dozės iš dalies yra nusodinama. Dėl dalinio heparino desulfavimo virškinimo trakte sumažėja jo antikoaguliantų aktyvumas. Bet svarbiausia, kad desulfatuotas heparinas praranda savo giminingumą endotelio ląstelių membranoms ir didžioji jo dalis lieka kraujyje. Kraujyje cirkuliuojantis heparinas lengvai patenka į kepenis, kur jis sunaikinamas veikiant heparinazei, ir iš dalies pašalinamas per inkstus nepakitęs ar depolimerizuotas. Taigi, imant į vidų įprastą ar mažos molekulinės masės hepariną, dėl dalinio desulfacijos sumažėja jo antitrombotinis aktyvumas ir žymiai paspartėja jo pašalinimas iš organizmo. Todėl geriamajam heparino terapijai reikėjo sukurti specialią farmacinę heparino formą, kuri paspartintų jo rezorbciją ir taip sumažintų jo desulfacijos laipsnį. Tokios geriamojo heparino dozavimo formos nuo 80 iki 90-ųjų buvo sukurtos JAV, Japonijoje, Vokietijoje ir Italijoje, tačiau dėl nežinomų priežasčių kliniškai naudojamas tik vaisto sulodeksidas.

Nepaisant įvairių titrombotinių vaistų atsiradimo pastaraisiais metais, įprastinio heparino klinikinė veikla išlieka gana plati: apatinių galūnių giliųjų venų trombozės prevencija ir gydymas, ūminės PE, nestabilios krūtinės anginos, ūminio MI, periferinės trombozės, išeminio (tromboembolinio) insulto ir kai kurių kitų gydymas. ligos ir sąlygos. Profilaktiniais tikslais heparinas plačiai naudojamas ortopedijos, chirurgijos, neurologiniams ir terapiniams pacientams, turintiems didelę apatinių galūnių giliųjų venų trombozės (ir kartu plaučių embolijos) išsivystymo riziką, hemodializuojamiems pacientams, taip pat operacijų metu naudojant širdies ir plaučių aparatą ( 7 lentelė).

Terapiniais tikslais heparino terapija paprastai taikoma tada, kai trombolizinis gydymas neveiksmingas (pvz., Esant nestabiliai krūtinės anginai) arba jo nėra..

Šiuo metu yra trys būdai, kaip skirti įprastinį hepariną: 1) po oda; 2) į veną su pertrūkiais; 3) nepertraukiamai į veną.

Poodinis heparino vartojimas mažomis ir vidutinėmis dozėmis paprastai vartojamas profilaktiškai. Mažų heparino dozių (10 000–15 000 U / per parą) skiriamos apatinių galūnių giliųjų venų trombozės ir atitinkamai tromboembolinių komplikacijų profilaktikai pacientams, kuriems nustatytas bendras chirurginis profilis. Pirmoji heparino dozė (5000 TV) švirkščiama likus 2 valandoms iki operacijos, paskui skiriama po 5000 TV kas 8 ar 12 valandų laikotarpiui iki 7 dienų, pageidautina užfiksuoti pirmąsias 2 dienas nuo visiško paciento motorinio aktyvumo atstatymo pradžios. Kai kuriems chirurgams reikia 3 000 kartų per dieną sušvirkšti 3500 TV heparino į poodį. Gydymo mažomis heparino dozėmis stebėjimas nėra būtinas, išskyrus atvejus, kai pacientas turi hemoraginės diatezės požymių..

7 lentelė. Pagrindinės indikacijos skirti hepariną kardiologijoje

1. Ūmus PE (gydymas)

2. Nestabili krūtinės angina (gydymas)

3. Apatinių galūnių giliųjų venų trombozė (prevencija ir gydymas)

4. Ūmus MI (be trombolizinio gydymo, tromboembolinių komplikacijų prevencijos padidintos rizikos pacientams)

5. Balioninė koronarinė angioplastika (pakartotinio užkrėtimo prevencija per pirmąsias valandas ar dienas)

6. Laikinas smegenų kraujotakos pažeidimas (gydymas aspirino ir kitų vaistų neveiksmingumu)

7. Ūmus kardiogeninės kilmės tromboembolinis insultas (pvz., Pacientams, kuriems yra prieširdžių virpėjimas ar protezuoti širdies vožtuvai)

8. Kita arterijų ir venų trombozė (gydymas ir prevencija)

Po oda švirkščiant vidutines heparino dozes (10 000–15 000 U kas 12 valandų arba 7 000–10 000 U kas 8–10 dienų, kontroliuojant APTT, paprastai profilaktiniais tikslais naudojamasi ortopedijos, ginekologijos ar urologijos pacientams, turintiems didelę apatinių galūnių giliųjų venų trombozės riziką. Tokiems pacientams po operacijos skiriamos vidutinės heparino dozės, tačiau kai kurie chirurgai rekomenduoja sušvirkšti 5000 poodinių vaistų po oda prieš 2 valandas iki operacijos..

Norint išvengti tromboembolinių komplikacijų, skiriamos vidutinės heparino dozės 3–10 dienų kursu po venų trombozės arba ūminiu MI.

Neseniai baigtų tyrimų rezultatai neatmeta terapinio heparino terapinio veiksmingumo poodinių injekcijų forma, kontroliuojant APTT, esant nestabiliai krūtinės angina ir apatinių galūnių giliųjų venų trombozei. Taigi D. Hirschas ir kt. (1996) poodines įprastinio heparino injekcijas naudojo pradiniam apatinių galūnių giliųjų venų trombozės gydymui. Pirmoji heparino dozė buvo 500 V / kg per dieną 3 injekcijų forma (kiekviena 167 KD / kg kiekviena) su 8 valandų intervalu. Heparino injekcijos buvo atliekamos 6–14 ir 22 valandomis, kraujo mėginiai APTT nustatyti buvo tarpdozių intervalo viduryje, t. e. 2, 10 ir 18 valandomis. Heparino dozei parinkti, atsižvelgiant į APTT vertę, buvo naudojama 1 lentelėje nurodyta nomograma. 8.

8 lentelė. Poodinio heparino terapijos nomograma

APTT, sDozės keitimas
Mažiau nei 50 50 - 55 56 - 80 81 - 95 Daugiau nei 95Padidinkite ne 2000 U kiekvienai iš trijų injekcijų. Padidinkite ne 1000 U kiekvienai iš trijų injekcijų. Nekeiskite dozės. Padidinkite ne 1000 U kiekvienai iš trijų injekcijų. Padidinkite ne 2000 U kiekvienai iš trijų injekcijų.

Terapiniais tikslais paprastai rekomenduojama švirkšti hepariną į veną kontroliuojant APTT, kuris turėtų būti padidintas mažiausiai 1,5–2 kartus, palyginti su normaliomis vertėmis (25–38 s). Jei neįmanoma reguliariai nustatyti APTT, kontroliuojamas kraujo krešėjimo laikas, kuris turi būti padidintas 2–2,5 karto, palyginti su norma (11–14 s), naudojant intraveninį hepariną..

Paskiriant gydomąsias („dideles“) heparino dozes, pirmenybė turėtų būti teikiama nepertraukiamai į veną leidžiamam į veną, tai leidžia išlaikyti optimalias APTT vertes visą dieną. Norint tiksliai dozuoti vaistą, patogiau naudoti automatinį lašintuvą (infuzijos pompą). Iš pradžių į veną suleidžiama 5000 U heparino kaip boliusas, po to pradedama nepertraukiama infuzija, kurios vidutinis greitis yra 1000 U / h. Infuzijos greitis keičiamas priklausomai nuo APTT verčių, kurios nustatomos prieš įvedant hepariną, po to praėjus 6 ir 12 valandų po boliuso vartojimo pirmąją dieną, tada mažiausiai 1 kartą per dieną. Siūlomos heparino dozavimo schemos, nepertraukiamai leidžiant į veną infuziją kontroliuojant APTT (9 lentelė)..

Dėl automatinių lašintuvų trūkumo dažnai naudojamas pertraukiamas į veną suleidžiamas heparinas, kai vaistas skiriamas kaip boliusas kas 4 ar 6 valandas. Reikia atsiminti, kad šis heparino vartojimo būdas visą dieną sukelia staigius jo koncentracijos kraujyje svyravimus: antikoaguliantinis vaisto poveikis yra ryškesnis tiesiogiai. po kiekvienos injekcijos ir iki kitos injekcijos sumažėja žemiau terapinio lygio. Intraveninis heparino vartojimas, viena vertus, sukelia didesnę kraujavimo riziką, viena vertus, ir, matyt, nesuteikia reikiamo antitrombotinio terapinio poveikio. Bet kokiu atveju, esant nestabiliai krūtinės anginai, nuolatinė heparino infuzija sėkmingai užkerta kelią MI išsivystymui ir mirčiai, o intraveninis pertraukiamasis gydymas daugumoje tyrimų buvo neveiksmingas..

Remiantis kai kuriais pastebėjimais, heparino koncentracijos kraujyje svyravimai nėra tokie ryškūs, jei jam skiriama 5000 TV kas 4 valandas, nei 10 000 TV kas 6 valandas. Kartais rekomenduojama pasirinkti heparino dozę su pertraukomis į veną, kad prieš pat kitą APTT injekciją. padidėjo 1,5 karto, palyginti su norma, tačiau kasdienėje praktikoje tokių rekomendacijų laikomasi retai.

Taigi, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, efektyviausias heparino skyrimo būdas terapiniais tikslais yra nepertraukiama vaisto infuzija į veną..

9 lentelė. Infuzijos greičio parinkimo schema gydymo heparinu metu

APTT, sDozavimo grafikas *
dozę įvedus pakartotinį boliusą, Uinfuzijos nutraukimas, mininfuzijos greičio pokytis, ml / h **kito APT apibrėžimo laikas
Mažiau nei 505000+3Po 6 h
50–59+3Taip pat
60–95Kitą rytą
86–95-2Taip pat
96–120-2Po 6 h
Daugiau nei 120-4Taip pat

* Patogumui 20 000 vienetų heparino praskiedžiama 500 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo.

** Taikant rekomenduojamą heparino praskiedimo schemą, 1 ml tirpalo yra 40 U heparino, todėl, infuzijos greičiui pasikeitus 1 ml / h, bendra suleisto heparino dozė pasikeis (atitinkamai padidės arba sumažės) 960 V / parą..

Dažniausia gydymo heparinu komplikacija yra kraujavimas. Kraujavimo dažnis gydymo heparinu metu labai skiriasi, atsižvelgiant į vaisto dozę, vartojimo būdą ir kai kuriuos kitus veiksnius. Pavyzdžiui, kraujavimo rizika gydymo heparinu metu padidėja senyviems pacientams, pacientams, sergantiems inkstų ar kepenų nepakankamumu, kartu skiriant kartu su aspirinu ar tromboliziniais vaistais..

Kita rimta gydymo heparinu komplikacija yra trombocitopenija, kuri paprastai išsivysto 3–15 dienomis po gydymo pradžios. Terapiniu heparino vartojimu trombocitopenija serga vidutiniškai 2,4%, o profilaktiškai - 0,3%. Kiaulės heparinas, kaip minėta aukščiau, sukelia mažiau trombocitopenijos nei galvijų heparinas. Maždaug 0,4% pacientų heparino sukeltą trombocitopeniją lydi arterinė ar veninė trombozė..

Norint kiek įmanoma sumažinti kraujavimo ir trombocitopenijos riziką gydant heparinu vidutinėmis ar didelėmis dozėmis, būtina ne tik atsižvelgti į kontraindikacijas skirti hepariną (10 lentelė), bet ir nustatyti APTT, protrombino laiką ir trombocitų kiekį prieš planuojamos terapijos pradžią..

10 lentelė. Kontraindikacijos skirti hepariną *

1. Ūmus vidinis kraujavimas

2. Neseniai (per 10 dienų) sunkus virškinimo trakto ar šlapimo takų kraujavimas

3. Hemoraginis insultas, išeminis insultas (jei negalima atmesti galimybės, kad jis taps hemoraginis), neseniai (per 2 mėnesius) patirtos galvos smegenų ar nugaros smegenų traumos ar operacijos

4 Naujausios (per 10 dienų) operacijos, trauma su galimu vidaus organų sužalojimu (pavyzdžiui, po širdies ir plaučių gaivinimo) arba vidaus organų biopsija

5. Hemoraginė diatezė

6. Hemoraginis insultas istorijoje

7. Nekontroliuojama arterinė hipertenzija (kraujospūdis didesnis kaip 180/120 mm Hg)

8. Heparino sukeltos trombocitopenijos istorija

9. Įtariama aortos aneurizmos ar ūminio pankreatito dissekcija

10. Ūminis perikarditas, infekcinis endokarditas, diabetinė hemoraginė retinopatija

Pastaba. * - Esant tokiai neginčijamai indikacijai dėl heparino paskyrimo, kaip ūmi masinė plaučių embolija ir turinčiam heparino protamino sulfato priešnuodį, išvardytos kontraindikacijos skirti hepariną daugeliu atvejų gali būti laikomos santykinėmis. Kitaip tariant, gydantis gydytojas kiekvienu konkrečiu atveju nusprendžia, ar laukiama heparino nauda yra didesnė už susijusią sunkaus kraujavimo riziką..

Pirmosiomis heparino terapijos dienomis rekomenduojama nustatyti eritrocitų ir trombocitų kiekį kraujyje kasdien, o kas 3 dienas - raudonųjų kraujo kūnelių kiekį šlapime ir kraujo buvimą išmatose. Odos ir nosies bei burnos gleivinės, taip pat šlapimas ir išmatos turėtų būti tiriamos kiekvieną dieną, kad būtų išvengta kraujavimo. Atšaukite visas injekcijas į raumenis ir vaistus, kurie gali sutrikdyti trombocitų funkciją, ypač aspiriną, indometaciną, sulfinpirazoną ir dipiridamolį. Gydymas heparinu nedelsiant nutraukiamas, jei nustatomas kraujavimas arba trombocitų skaičius yra daugiau nei 2 kartus mažesnis nei pradinis arba mažesnis nei 100 000 1 mm 3.

Jei gydymo heparinu metu pasireiškia rimtas kraujavimas, jo priešnuodis naudojamas protamino sulfatu arba hidrochloridu. 1 mg dozės protamino sulfatas gali neutralizuoti 100 U heparino poveikį. Paprastai protamino sulfatas švirkščiamas lėtai į veną ne didesne kaip 50 mg doze. Reikėtų prisiminti, kad protamino sulfatas gali sukelti anafilaksinę reakciją, o jo perteklius turi antikoaguliantą. Sunkios anafilaksinės reakcijos į protamino sulfatą atvejais rekomenduojama vartoti į veną adrenalino kartu su gliukokortikoidais. Pacientams, kurie yra alergiški protamino sulfatui, metileno mėlynoji arba toluidino mėlyna gali būti naudojama kaip priešnuodis heparinui..

Šalutinis heparino terapijos poveikis taip pat apima odos išbėrimus ir kitas alergines reakcijas, odos nekrozę, alopeciją, osteoporozę ir hipoaldosteronizmą..

Ypatingą dėmesį reikia atkreipti į tokį dažną heparino šalutinį poveikį, kaip į aminotransferazių (transaminazių) aktyvumo padidėjimą, kuris pastebimas 60–80% pacientų. Alanino aminotransferazės aktyvumas padidėja daug labiau nei sparagino - jo lygis gali padidėti 15 kartų, palyginti su viršutine normos riba. Aminotransferazių aktyvumo padidėjimas paprastai pasireiškia 5–10-tą gydymo heparinu dieną; fermentų kiekis 20% pacientų normalizuojamas gydymo metu, visiems pacientams - nutraukus vaisto vartojimą. Gauta pranešimų apie padidėjusį laktato dehidrogenazės, y-glutamilo aktyvumą gydymo heparinu metu. transpeptidazės ir šarminės fosfatazės. Padidėjęs įvairių fermentų aktyvumas gydymo heparinu metu gali sukelti tam tikrų sunkumų diagnozuojant PE, ūminį miokardo infarktą (ar jo pasikartojimą), hepatitą ir (arba) hemolizinę anemiją..

Suprasti heparino antikoaguliantų veikimo mechanizmą turi didelę praktinę reikšmę. Atsparumas heparinui stebimas pacientams, kuriems sumažėjęs antitrombino III kiekis. Antitrombino III trūkumas gali būti paveldimas ir įgytas. Pagrindinės įgyto antitrombino III trūkumo priežastys yra terapija didelėmis dozėmis heparinu, hepatitas, kepenų cirozė, nefrozinis sindromas, nėštumas, geriamieji kontraceptikai, paskirstytasis kraujagyslių krešėjimo sindromas, ūminė giliųjų venų trombozė, ūmus uždegimas ir kt..

Didelių dozių intraveninė nitroglicerino infuzija taip pat gali sukelti atsparumą heparinui, į ką reikia atsižvelgti, gydant, pavyzdžiui, nestabilią krūtinės angina..

Gydant heparinu, didelę klinikinę reikšmę turi abstinencijos reiškinys arba „reaktyvacija“, pirmą kartą aprašytas R. Theroux ir kt. (1991) pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga su nestabilia krūtinės angina. Šie autoriai atkreipė dėmesį į žymiai padidėjusią ligos paūmėjimo riziką ir MI išsivystymą ar mirtį nutraukus heparino vartojimą pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, palyginti su pacientais, gydomais aspirinu. Todėl pacientams, kuriems yra nestabili krūtinės angina, pasibaigus gydymo heparinu kursui, jie rekomenduoja skirti mažas aspirino dozes, kad būtų išvengta „reaktyvacijos“ reiškinio. Daugiau nei tikėtina, kad „reaktyvacijos“ reiškinys pasireiškia ir pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu ar plaučių embolija po heparino terapijos, tačiau kliniškai jis nepasireiškia, nes tokiomis sąlygomis po heparino vartojimo įprasta skirti aspirino ar netiesioginių antikoaguliantų..

Svarbu Žinoti, Opos