Ekstrakorporinė membranos deguonimi

Ekstrakorporinės membranos deguonies skyrimas yra gydymas, kuris laikinai palaiko paciento gyvenimą, kai jo širdies ir kraujagyslių ar kvėpavimo sistemos negali veikti. Šis metodas gali būti priskirtas žmonėms ilgą laiką. Kai kuriais atvejais tai yra savaitės ar mėnesiai. Tai leidžia širdžiai ar plaučiams atsigauti iš dalies arba visiškai. Reikėtų nepamiršti, kad ekstrakorporinės membranos deguonies deginimo metodas nepadeda išgydyti paciento.

Veikimo principas

ECMO prietaisas turi panašią struktūrą kaip ir dirbtinės kraujotakos prietaisas. Kraujo pompa ir membraninis deguonies generatorius jungiami kaniulėmis prie paciento didelių indų. Kraujas per juos tiekiamas į deguonies generatorių, kur jis prisotinamas deguonimi pašalinant anglies dioksidą. Į žmogaus kūną patenka pašildytas ir deguonies turtingas kraujas, apeinant plaučių audinį.

ECMO tipai

Yra du pagrindiniai deguonies skyrimo metodai, įskaitant venoarterinį ir venovasalinį.

Venoarterinis metodas palaiko širdies ir plaučių darbą. Specialistai montuoja arterines ir venines kaniulės šlaunų, kaklo ar krūtinės induose. Judėdamas aplink širdį, kraujas paimamas iš veninės lovos ir iš aparato patenka į arterinę lovą. Dėl to kūno ląstelės gauna pakankamą kiekį deguonies..

Venų ir venų metodas naudojamas kvėpavimo takams palengvinti. Būtina jo paskyrimo sąlyga yra visiško širdies ir kraujagyslių sistemos funkcionavimo palaikymas. Venų ir venų ECMO indikacijos yra sunkus kvėpavimo nepakankamumas, kai pažeistas didelis plaučių audinio plotas. Šiuo atveju mechaninė ventiliacija yra neveiksminga, nes deguonis nėra absorbuojamas į kraują. Procedūra yra įmanoma įdiegus vieną kaniulę su dviem liumenais. Tai leidžia surinkti ir grąžinti kraują iš vienos kraujagyslių prieigos. Deguonimi prisotintas kraujas patenka į kūną širdyje ir pasiskirsto visame kūne per jo siurbimo funkciją.

ECMO trukmė

ECMO trukmės klausimas sprendžiamas individualiai. Gydytojas, atsižvelgdamas į diagnozę, sunkumą ir gretutines patologijas, pasirenka tinkamiausią metodą ir jo įgyvendinimo trukmę. Vidutiniškai venoarterinis deguonies skyrimas atliekamas savaitę, o veninis-veninis deguonies skyrimas - dvi savaites.

Kai kuriais atvejais pacientas atjungiamas nuo prietaiso anksčiau nei dieną vėliau, tačiau sunkiais atvejais deguonies tiekimas tęsiasi ištisus mėnesius.

Norėdami užkirsti kelią komplikacijoms ar sumažinti jų atsiradimo riziką, specialistai nori sutrumpinti prietaisui skiriamą laiką.

Komplikacijos

ECMO nurodo sudėtingas invazines procedūras, kurios gali išgelbėti gyvybę. Dažniausios komplikacijos, su kuriomis gali susidurti klinikinėje praktikoje, yra:

  • Kraujavimas. Dėl būtinybės reguliariai vartoti hepariną, kuris neleidžia susidaryti trombams, pailgėja kraujo krešulio krešėjimo ir trombinių masių susidarymo trukmė. Todėl pacientai kraujavo iš operacinės žaizdos ar kaniulės įdėjimo vietos. Rečiau indai pažeidžiami įvairiuose gyvybiškai svarbiuose organuose. Pavojingiausias yra smegenų kraujavimas..
  • Trombozė. Krešėjimo sistemos aktyvacija pastebima po kraujo kontakto su aparato pašaliniais daiktais. Krešuliai susidarys, jei negausite pakankamai vaistų, kurie skystina kraują. Maži dariniai sugeba prasiskverbti į sisteminę lovą, o dideli sutrikdo kraujo apytaką aparate.

ECMO nutraukimas

Pacientams, kuriems atliekama ekstrakorporinė membranos deguonies rūgštis, reikia kasdien įvertinti jų savijautą. Tam imami kraujo ir šlapimo mėginiai su vėlesne analize. Stabilizavus būklę ir atstačius plaučius ar širdį, sprendžiamas klausimas, kaip atjungti žmogų nuo aparato.

Deguonies transformacija yra įmanoma keliais etapais. Kaniulės paliekamos kraujyje ir prižiūrint gydytojui, esant galimybei gaivinti širdies ir plaučių aparatus, prietaisas yra išjungtas. Bandomasis sustojimas leidžia įvertinti širdies ir kraujagyslių pasirengimą savarankiškai veikti.

Kaniulės pašalinamos operacinėje arba intensyviosios terapijos skyriuje. Dygsniai dedami, kad būtų išvengta vėlesnio kraujavimo.

Norėdami palaipsniui sumažinti plaučių apkrovą, pacientas prijungiamas prie ventiliatoriaus, palaipsniui mažinant jo parametrus.

Prieš skiriant ekstrakorporinę membraną deguonimi, reikėtų atsiminti, kad tai procedūra, kuri ne visada duoda teigiamą rezultatą..

Didelio srauto deguonies terapija gydant įvairaus pobūdžio ūminį kvėpavimo nepakankamumą

Šiuolaikiniame gaivinimo ir intensyviosios terapijos režime viena aktualiausių problemų yra sunkus ūmus kvėpavimo nepakankamumas (ARF), reikalaujantis kvėpavimo funkcijos protezavimo..

Įvairiais skaičiavimais, 100 tūkstančių žmonių JAV užregistruota iki 137 sunkaus ARF atvejų, iš kurių 31 dienos mirtingumas yra 31,4%. Europos šalyse sunkaus ARF paplitimas svyruoja nuo 77,6 iki 88,6 atvejų 100 tūkstančių žmonių per metus, o ūminio kvėpavimo distreso sindromo (ARDS) atveju šie skaičiai svyruoja tarp 12–28 atvejų 100 tūkstančių žmonių per metus..

Remiantis įvairiais šaltiniais, Rusijoje kasmet užfiksuojama vidutiniškai 15 tūkst. ARDS atvejų, intensyvesnės terapijos skyriuose (AR) dažniau pasireiškiant sunkiam ARF, atsižvelgiant į ligų, traumų ir traumų pobūdį, vidutiniškai nuo 18 iki 56% visų pacientų. OR.

Daugumoje gyvų organizmų visi metaboliniai procesai vyksta dalyvaujant deguoniui. Kaip pažymėjo didysis chemikas J. Berzelius, „deguonis yra medžiaga, aplink kurią sukasi visa žemiška chemija“. Hipoksemija ir hipoksija, atsirandanti dėl kvėpavimo nepakankamumo (DN), neatsižvelgiant į jų etiologiją, lemia sunkių tarpląstelinių, ląstelinių, organinių ir sisteminių, dažnai negrįžtamų, funkcinių sutrikimų kaskadą..

Todėl būtina užkirsti kelią DNR vystymuisi, laiku diagnozuoti ir tinkamai gydyti labai skirtingą pacientų grupę, sužeistus ir sužeistus..

Kvėpavimo terapija (RT) yra pagrindinis ARF ir laikino kvėpavimo funkcijos protezavimo gydymas, pradedant nuo deguonies terapijos ir neinvazinės mechaninės ventiliacijos (NIV) iki invazinių ir agresyvių visiškai kontroliuojamos mechaninės ventiliacijos (ALV) metodų..

Deguonies terapija yra gydymas, kurio metu naudojamas deguonis. Deguonies terapija yra kvėpavimo terapijos (RT) komponentas, į kurį įeina priemonių rinkinys, skirtas plaučių ventiliacijos ir dujų mainų funkcijoms atkurti. Pagrindinės inhaliacinio deguonies terapijos indikacijos yra lengvos parenchiminės, kraujotakos, heminės ir citotoksinės hipoksijos formos..

Tarp daugybės būdų deguonies terapijai įgyvendinti kasdieninėje klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamas sudrėkinto deguonies įpūtimas per nosies kaniulę, nosies kaukes ar veido kaukes (su „Venturi“ vožtuvu arba be jo)..

Tačiau pacientams, sergantiems ARF, deguonies terapijos, vykdomos tradiciniais metodais, ne visada gali pakakti, kai dėl ventiliacijos ir perfuzijos ryšių plaučiuose pažeidimo paprastas deguonies frakcijos padidėjimas įkvepiamose dujose arterinio deguonies pagerėjimo nepagerina. Be to, ši technika turi keletą apribojimų:

  • efektyvus tik švelnesnėms DN formoms;
  • dujų srautas iki 15 l / min;
  • Deguonies ir dujų mišinio srauto „praskiedimas“ oru;
  • konstituciniai, somatiniai ir neurologiniai metodo apribojimai;
  • neefektyvus dujų mišinio drėkinimas;
  • neefektyvus dujų mišinio kaitinimas.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, gydant sunkų ARF, patartina naudoti ne tik RT, bet ir kvėpavimo bei farmakologinių metodų kompleksą, siekiant paveikti įvairius ARF patogenezės mechanizmus ir sumažinti mechaninės ventiliacijos agresyvumą bei užkirsti kelią su ventiliatoriumi susijusios plaučių traumos (VALI) išsivystymui..

Iš tiesų, viena vertus, invazinė mechaninė ventiliacija su agresyviais parametrais, leidžianti ištaisyti sunkius dujų mainų sutrikimus, kita vertus, daro keletą tiesioginių ir uždelstų neigiamų padarinių organams ir sistemoms: hiperinfliacija, barotrauma, tūrinė trauma, atelektotrauma, biotrauma, regioninės ventiliacijos sutrikimai. / perfuzija, su kvėpavimu susijęs tracheobronchitas ir pneumonija, ekstrapulmoninės pūlingos-septinės komplikacijos, kardiohemodinaminiai sutrikimai ir kt..

Todėl pastaraisiais metais buvo sukurta saugaus ar švelnaus vėdinimo koncepcija. Vienas iš šios sąvokos principų yra išsaugoti ir palaikyti spontanišką paciento kvėpavimą net invazinės mechaninės ventiliacijos sąlygomis, kuris numato:

  • kvėpavimo raumenų atrofijos prevencija;
  • regioninių vėdinimo ir perfuzijos ryšių gerinimas;
  • sumažinamas vėdinimo parametrų agresyvumas - sumažėja rizika susirgti VALI;
  • kardiohemodinamikos tobulinimas;
  • sumažėjęs sedacijos ir myoplegijos poreikis;
  • galimybė susisiekti su pacientu;
  • palaikant kosulio refleksą - sumažėja su ventiliatoriumi susijusios pneumonijos (VAL) išsivystymo rizika;
  • RT trukmės sumažinimas.

Šie efektai gali būti visiškai realizuoti naudojant NIV, kuris turi daug privalumų:

  • trachėjos intubacijos alternatyva yra sumažinti viršutinių kvėpavimo takų (AP) sužalojimo riziką;
  • didesnis saugumas ir patogumas pacientui;
  • savaiminio kvėpavimo išsaugojimas;
  • sumažinti VAP vystymosi riziką;
  • mažiau neigiamo kardiohemodinaminio ir kvėpavimo takų poveikio;
  • galimybė susisiekti su pacientu;
  • mažesnė metodo kaina.

NIV leidžia efektyviai ištaisyti įvairius dujų mainų plaučiuose sutrikimus, sumažina intubacijos poreikį ir sudaro galimybę anksčiau atlikti ekstubaciją. Yra daugybė NIV metodų ir būdų, kaip prijungti respiratorių prie paciento DP..

Tačiau turint didesnį saugumą ir patogumą pacientui, NIV yra sunkesnis ir daug darbo reikalaujantis gydytojas, nes būtina nuolat „pritaikyti“ įvairius NIV parametrus prie nuolatinių paciento kvėpavimo struktūros pokyčių. Be neginčijamų pranašumų, NIV turi ir keletą trūkumų:

  • nesugebėjimas vartoti esant žemam sąmonės lygiui, anatominiai paciento ypatumai;
  • skausmas, eritema ir veido odos pažeidimas naudojant kaukę NIV;
  • nepakankamas dujų mišinio drėkinimas ir pašildymas - nosiaryklės ir orofarinijos, viršutinių kvėpavimo takų (URT) gleivinės pažeidimas, ypač ilgai vartojant;
  • aerofagija, pykinimas, rėmuo;
  • individuali netolerancija (klaustrofobija).

Didelio srauto deguonies terapija (HPO) yra NIV rūšis, turi neabejotinų pranašumų prieš tradicinę deguonies terapiją, yra patogesnė, jai trūksta daugelio NIV trūkumų ir, kaip rodo tyrimų rezultatai, gali būti veiksminga NIV alternatyva įvairios kilmės ARF..

Įranga

Didelio srauto deguonies terapija įgyvendinama naudojant greitaeigį dujų srautą (iki 60 litrų per minutę ar daugiau), efektyvaus dujų mišinio drėkinimo ir pašildymo sistemą su galimybe laipsniškai reguliuoti srauto greitį ir temperatūrą, tiksliai nustatyti deguonies frakciją ir specialią grandinę, pagamintą iš pusiau pralaidžios medžiagos, kuri neleidžia kondensacija ir originali nosies ar tracheostomijos kaniulė.

Iki šiol greitojo srauto deguonies terapijos įrangai atstovauja dvi įmonės: „Fisher“ ir „Paykel“ („Airvo-2“, „Optiflow“, Naujoji Zelandija) ir „Vapotherm“ (didelio greičio nosies užpylimas, JAV)..

Didelio srauto deguonies terapijos klinikiniai efektyvumo mechanizmai

Klinikinis HPO efektyvumas grindžiamas galimybe sukurti aukštą dujų srautą (iki 60 l / min.), Kuris numato:

  • didelis dujų srautas, žymiai viršijantis srautą paciento įkvėpimo metu, sumažina kambario oro „susimaišymą“ ir leidžia išlaikyti tam tikrą deguonies dalį;
  • didelis dujų srautas sumažina atsparumą viršutiniuose kvėpavimo takuose ir sumažina paciento kvėpavimo darbą;
  • didelis dujų srautas atitinka didelį dujų greitį įkvepiant pacientus, sergančius ARF (patologinė neurorespiratorinė pavara), dėl to sumažėja krūtinės ląstos asinchronizmas, mažėja kvėpavimo dažnis (RR), didėja potvynio tūris (TI);
  • didelis dujų srautas užtikrina geresnį dujų mainus, nes susidaro teigiamas slėgis gerklose ir VAR (panašus į CPAP efektas);
  • didelis dujų srautas pagerina CO2 pašalinimą ir alveolių ventiliaciją, sumažina anatominės negyvosios erdvės tūrį (negyvosios vietos išplovimo efektas);
  • Dėl teigiamo didelio dujų srauto kvėpavimo takų poveikio kardiohemodinamika nepablogėja.

Iš tiesų buvo įrodyta, kad didelis dujų srautas VPO metu sumažina atsparumą nosiaryklėje, viršutiniuose kvėpavimo takuose ir dėl to sumažina paciento kvėpavimo darbą. Teigiamą slėgį VAR (2–5–7 cm vandens stulpelio), kurį sukuria greitas dujų srautas (panašus į CPAP efektą), išmatavo R. Parke ir kt. Šie autoriai įrodė sukuriamo teigiamo slėgio priklausomybę nuo srauto greičio - jo reikšmingas padidėjimas vidutiniškai nuo 35 l / min.

Sveikų savanorių tyrimuose N. Groves ir kt. atskleidė viršutinio kvėpavimo takų VPO metu sukuriamo teigiamo slėgio dydžio priklausomybę nuo paciento kvėpavimo uždara ar atvira burna ir reikšmingą dujų nutekėjimo vaidmenį dėl neatitikimo tarp pacientų nosies kaniulės dydžio ir nosies ertmės, taip pat dėl ​​viršutinių kvėpavimo takų anatomijos individualių savybių..

Tinkamas dujų drėkinimas ir pašildymas bet kokiu RT metodu yra pagrindinė plaučių apsaugos ir mechaninės ventiliacijos saugos problema. Standartiniai vienkartiniai šilumos ir drėgmės mainų filtrai negali atlikti šių užduočių tiek invazinėje ventiliacijoje, tiek NIV. Reikėtų atsiminti, kad kvėpuojant viršutinių kvėpavimo takų oro pašildymas ir drėkinimas priklauso nuo energijos (iki 156 cal / min), o energijos suvartojimas palaipsniui didėja esant ARF.

Todėl efektyvus dujų mišinio drėkinimas ir pašildymas RT sąlygomis suteikia:

  • pagerinti viršutinių kvėpavimo takų ir alveolių epitelio funkcijas;
  • visų tracheobronchinio medžio (TBD) ir plaučių struktūrų funkcinės būklės gerinimas;
  • tracheobronchito ir pneumonijos vystymosi prevencija;
  • sumažinti medžiagų apykaitos išlaidas šildant ir drėkinant dujų mišinį;
  • lakiųjų CO2 gamybos mažinimas;
  • patogumas ir geras metodo tolerancija.

Svarbi HPO funkcionavimo sąlyga yra originalios pusiau pralaidžios kvėpavimo kontūro medžiagos naudojimas, kuris neleidžia joje susidaryti kondensato ir sumažina hospitalinių infekcijų riziką..

Aukščiau išvardytos VPO savybės rodo, kad šiuo metodu galima labiau fiziologiškai atlikti išorinio kvėpavimo funkcijos protezavimą..

Taigi pagrindinis mechanizmas, lemiantis klinikinį VPO veiksmingumą, yra dujų srauto, kuris žymiai viršija paciento įkvėpimo srautą, sukūrimas ir teigiamo slėgio sukūrimas URT. Reikėtų pažymėti, kad kenkėjiškų programų veiksmingumą lemia visų aukščiau išvardytų veiksnių derinys..

Kita vertus, skirtingose ​​klinikinėse situacijose, atsižvelgiant į vieno ar kito ARF patogenezės mechanizmo dominavimą, sunku nustatyti, kas lemia šio metodo efektyvumą. Todėl reikia papildomų tyrimų, kad būtų nustatytas optimalus HPE naudojimo algoritmas įvairios kilmės ARF..

Klinikinis didelio srauto deguonies terapijos efektyvumas kuriant įvairios kilmės DNR

Tradiciškai, prieš pradedant plačiai taikyti neinvazinę kaukių ventiliaciją, kuriant ARF, pagrindinė problema buvo savalaikis trachėjos intubacija ir mechaninės ventiliacijos pradžia. Parenchiminiame ARF plaučių deguonies funkcijos pažeidimas yra pagrįstas plaučių regioninės ventiliacijos / perfuzijos sutrikimais, todėl šioje situacijoje deguonies frakcijos padidėjimas įkvepiamose dujose naudojant tradicinę mažo srauto deguonies terapiją yra neveiksmingas..

Be to, taikant tradicinę deguonies terapiją, deguonies srautas yra 10–15 l / min. (esant mažai dujų srautui). Tuo tarpu didžiausias dujų srautas normaliai įkvėpus suaugusįjį yra vidutiniškai 20–40 l / min. ir žymiai padidėja plėtojant ARF. Dėl šio skirtumo paciento kvėpavimo metu į tokiu būdu tiekiamą deguonies srautą pridedamas kambario oras ir sumažėja tikroji deguonies dalis dujų sraute..

Be to, deguonies terapija neįmanoma tinkamai sudrėkinti ir sušildyti deguonies ir oro mišinio. Visa tai lemia mažą tradicinės mažo srauto deguonies terapijos efektyvumą ir kelia klausimą dėl jo taikymo tinkamumo pasireiškiant ARF. Plačiai paplitęs neinvazinių kvėpavimo palaikymo metodų taikymas klinikinėje praktikoje leidžia efektyviai protezuoti išorinio kvėpavimo funkciją įvairios kilmės DN ir daugelyje situacijų išvengti trachėjos intubacijos..

Nepaisant santykinio metodo naujumo, HPO parodė savo efektyvumą, kai jis naudojamas skirtingiems kontingentams pacientams, kuriems pasireiškė įvairios kilmės DN. Daugybė tyrimų parodė didelį klinikinį HPO veiksmingumą pasireiškiant ARF ir galimybę šį metodą naudoti kaip alternatyvą ne tik tradicinei deguonies terapijai, bet ir neinvazinei kaukių ventiliacijai..

Roca ir kt. buvo vieni pirmųjų, įrodžiusių HPO klinikinį efektyvumą gydant ARF sergančius pacientus. Palyginus šio metodo klinikinį efektyvumą su tradicine deguonies terapija pacientams, sergantiems ARF (SatO2

Deguonies terapija

Deguonies terapija (terapija deguonimi) yra terapinis ir profilaktinis metodas, apimantis deguonies vartojimą. Deguonis yra gyvybiškai svarbus kūnui - jis yra atsakingas už ląstelių kvėpavimą. Deguonies terapija naudojama kompensuoti deguonies trūkumą žmogaus kūno audiniuose, o tai svarbu hipoksijos metu. Be to, deguonies terapija naudinga ir sveikiems žmonėms, gyvenantiems dideliuose miestuose, kuriuose yra užteršta atmosfera, nes deguonies trūkumas ore, kuriame jie kvėpuoja, neigiamai veikia jų sveikatą..

Deguonies terapija: indikacijos ir kontraindikacijos

Deguonies terapija yra įrodytas kraujo deguonies padidinimo metodas, kuris buvo pradėtas naudoti maždaug prieš du šimtus metų ir dėl savo didelio efektyvumo tebėra naudojamas iki šių dienų. Deguonies terapija leidžia prisotinti deguonį ne tik kraują, bet ir žmogaus kūno audinius.

Kaip ir bet kuris terapinis metodas, deguonies terapija turi savo indikacijas ir kontraindikacijas..

Deguonies terapija gali būti rekomenduojama pacientams, sergantiems daugeliu ligų. Panaši procedūra yra labai efektyvi pacientams, kuriems diagnozuotas „ūmus ar lėtinis kvėpavimo nepakankamumas“ ir „obstrukcinė plaučių liga“..

Be to, jis skirtas pacientams, sergantiems šiomis ligomis:

  • plaučių edema;
  • širdies astma;
  • artritas ir artrozė;
  • cistinė fibrozė;
  • trauminis smegenų sužalojimas;
  • dekompresinė liga;
  • vidurių pūtimas, susijęs su žarnyno operacijomis
  • oftalmologinės ligos;
  • astmos priepuoliai, susiję su alerginėmis reakcijomis.

Deguonies terapija skatina greitą atsigavimą po chemoterapijos, intoksikacijos alkoholiu ir apsinuodijimo anglies monoksidu.

Gydymas deguonimi yra draudžiamas pacientams, sergantiems hipoventiliacija ir hiperkapnija - ligoms, kurių išsivystymą išprovokuoja sutrikusi plaučių funkcija ir kurias lydi greitas anglies dioksido lygio padidėjimas kraujyje. Šios procedūros taikymas tokiose situacijose kelia grėsmę smegenų edemos vystymuisi, taigi ir mirties tikimybės padidėjimui..

Kita kontraindikacija deguonies terapijai yra kraujavimas iš plaučių..

Deguonies terapija: procedūros metodai

Jusupovo ligoninės terapijos centre deguonies terapija atliekama dviem būdais:

  • įkvėpus - šios procedūros metu naudojamos deguonies kaukės, nosies kateteriai, specialūs vamzdeliai, kurių naudojimas užtikrina deguonies tiekimą į žmogaus organizmą per kvėpavimo takus;
  • neįkvėpus - naudojant visus kitus vartojimo būdus: enterinį, intraveninį, poodinį ir kt..

Paprastai procedūra naudojama ne grynu deguonimi (dėl jo toksiškumo), bet dujų mišiniais, kurių deguonies kiekis yra iki 90%..

Preeklampsijos terapija deguonimi

Preeklampsija yra sunki preeklampsijos forma, kuriai būdinga: padidėjęs kraujospūdis, baltymų aptikimas šlapime, dusulys, galvos skausmai, pykinimas, vėmimas, dirglumas, letargija, gelta, sumažėjęs trombocitų kiekis, sutrikusi centrinės nervų sistemos veikla, kepenys ir kiti sunkūs simptomai..

Ši būklė kelia rimtą pavojų nėščios moters ir vaisiaus gyvybei, nes ją gali lydėti rimtos komplikacijos: hipertenzinė krizė, priešlaikinis placentos sustingimas, vaisiaus augimo sulėtėjimas, ūmus inkstų nepakankamumas, smegenų edema, plaučių edema, antinksčių ir kitų organų kraujavimas ir taip pat eklampsijos vystymasis su didele mirties tikimybe.

Viena iš priemonių, naudojamų preeklampsijai gydyti, yra deguonies terapija, kuri gali žymiai pagerinti paciento būklę ir užkirsti kelią vaisiaus hipoksijai. Todėl preeklampsija yra viena svarbiausių deguonies terapijos indikacijų..

Deguonies terapijos technika, procedūros procedūra

Deguonies terapijos technika priklauso nuo procedūros metu naudojamų prietaisų ir instrumentų. Tačiau bendrąjį veiksmų algoritmą sudaro šios veiklos:

  • išankstinis įrangos ir paciento paruošimas;
  • deguonies tiekimas;
  • nuolatinis paciento būklės stebėjimas;
  • paciento priežiūra ir stebėjimas po procedūros.

Jusupovo ligoninės terapijos centro specialistai garantuoja aukštą deguonies terapijos kokybę, griežtai laikantis jos įgyvendinimo algoritmo nuo parengiamojo iki baigiamojo etapo, o tai užtikrina aukštą procedūros efektyvumą ir visišką saugumą..

Dažniausiai įkvėpus deguonies patekti per nosies kateterį. Kitas populiariausias yra vartojimo būdai naudojant deguonies kaukę ir deguonies maišą.

Deguonies terapija: algoritmas procedūrai atlikti per nosies kateterį

Vykdant deguonies terapiją, naudojant nosies kateterį, reikia laikytis šių aiškių taisyklių:

  • pacientas laikosi patogios laikysenos;
  • gydytojo patikrinimas, ar įranga yra geros būklės (siekiant išvengti deguonies nutekėjimo ir sukelti gaisro pavojų);
  • sterilizuoto kateterio, sutepto vazelinu, įvedimas su jo vizualizacijos paciento gerklėje sąlyga. Išorinio galo pritvirtinimas prie paciento šventyklos ir skruosto;
  • kateterio palpacija, leidžianti patikrinti jo įrengimo teisingumą;
  • deguonies tiekimo pradžia;
  • kateterio pakeitimas (jei reikia), kintančios šnervės;
  • stebint paciento būklę pasibaigus procedūrai ir suteikiant skubią pagalbą jos pablogėjimo atveju.

Deguonies terapija: procedūros atlikimo per deguonies kaukę algoritmas

Procedūros metu naudojant deguonies kaukę reikia laikytis šių taisyklių:

  • kaukės prijungimas prie įrangos, jungties sandarumo patikrinimas;
  • prietaiso jungtis;
  • kaukės uždėjimas ant paciento veido, pritvirtinant ją ant galvos galo;
  • patikrinti kaukės prilipimo prie paciento odos laipsnį.

Deguonies terapija: procedūros atlikimo deguonies pagalve algoritmas

Norint atlikti deguonies terapiją naudojant deguonies pagalvėlę, yra šis veiksmų algoritmas:

  • deguonies maišelio prijungimas prie cilindro;
  • pagalvės užpildymas deguonimi, kandiklio pritvirtinimas prie jo čiaupo, užpildžius deguonimi;
  • kandiklio vieta 5 cm atstumu nuo paciento burnos, atidarius vožtuvą ant pagalvės;
  • užpildyti pagalvę po to, kai jai pritrūks deguonies.

Deguonies terapija: procedūros atlikimo slėgio kameroje algoritmas

Vienas moderniausių ir efektyviausių deguonies terapijos metodų yra hiperbarinis deguonies skyrimas, kai pacientas būna deguonies slėgio kameroje..

Taip pat yra paprastų jo įgyvendinimo taisyklių:

  • patogi paciento vieta deguonies slėgio kameroje;
  • deguonies tiekimo proceso pradžia padidėjus slėgiui.

Deguonies terapija: algoritmas procedūrai atlikti į veną

Populiariausias neinhaliacinis deguonies terapijos metodas yra intraveninis, reikalaujantis laikytis šių taisyklių:

  • paciento pastatymas ant sofos;
  • į veną lašinamas paciento kūne druskos tirpalas, praturtintas ozonu ir vandenilio peroksidu per lašintuvą.

Šis metodas dažniausiai skiriamas daugelio žinomų patologijų gydymui ir prevencijai. Jį netgi gali vartoti moterys nėštumo metu, nes tai apsaugo nuo vaisiaus hipoksijos išsivystymo..

Deguonies terapija namuose

Norint atlikti deguonies terapiją namuose, reikalingas nešiojamasis deguonies terapijos aparatas. Šiandien nėra sunku nusipirkti deguonies koncentratorių, deguonies kaukę ar nosies kaniulę, tai galima padaryti tiek medicinos įrangos parduotuvėje, tiek specializuotoje interneto svetainėje.

Deguonies terapija namuose turi keletą privalumų. Palyginti su deguonies balionais, deguonies koncentratoriai yra daug saugesni. Be to, daugelis medicinos įrangos pardavėjų jas nuomoja, nes ne visi žmonės gali sau leisti nusipirkti deguonies koncentratų..

Deguonies terapijos privalumai Jusupovo ligoninėje

Deguonies terapija yra veiksmingas kraujo deguonies suteikimo būdas, būtinas daugeliui ligų. Vienas iš procedūros pranašumų yra komplikacijų nebuvimas ją įgyvendinus. Be to, deguonies terapija padeda sustiprinti imunitetą, normalizuoti kraujospūdį, pagerinti medžiagų apykaitą, sustiprinti audinių regeneraciją, pagerinti audinių mikrocirkuliaciją ir medžiagų apykaitą ląstelėse..

Terapija deguonimi naudojama Jusupovo ligoninės terapijos centre tiek terapiniais, tiek profilaktiniais tikslais. Prieš atliekant procedūrą, pacientui reikalinga konsultacija su pulmonologu, kuris nustatys, kiek deguonies terapijos reikia kiekvienu konkrečiu atveju, jo indikacijos ir kontraindikacijos jos įgyvendinimui bei parinks tinkamiausią procedūros tipą (įkvėpus, neįkvėpus arba efektyviausią - naudojant hiperbarinio slėgio kamerą). Priėmimą veda vadovaujantys Maskvos pulmonologai - medicinos mokslų daktaras, profesorius Aleksandras Vyčeslavovičius Averyanovas ir medicinos mokslų kandidatas Aleksandras Evgenievichas Šuganovas. Registruotis į konsultaciją galite klinikos svetainėje.

„A.A. BOVA, S.S. GOROKHOVO KARINĖS TOKSIKOLOGIJOS IR EXTREMINĖS SITUACIJŲ TOKSIKOLOGIJA Patvirtinta Baltarusijos Respublikos švietimo ministerijos kaip vadovėlis studentams. "

6.2.4. Parakvatas Parakvatas - 1,1-dimetil, 4,4-dipiridilchloridas yra kontaktinis neselektyvus herbicidas.

1955 m. Jis buvo pradėtas plačiai naudoti žemės ūkyje..

Pagrindiniai pesticidų tiekėjai yra Kinija, Taivanas, Italija, Japonija, Jungtinė Karalystė ir JAV. Pesticidą naudoti leidžiama daugiau nei 130 šalių.

6.2.4.1. Fizikinės ir cheminės savybės. Toksiškumas Parakvatas yra balta bekvapė kristalinė medžiaga. Jis gerai ištirpsta vandenyje ir alkoholiuose; virimo temperatūra 300 ° C (tokiu atveju vaistas suyra). Parakvatas naudojamas šiurkščiavilnių aerozolių pavidalu (300 mikronų). Po aerozolio dalelių nusėdimo dirvožemyje agentas greitai sunaikinamas, susidarant mažai toksiškiems produktams. Todėl net intensyviai naudojant pesticidą, jo kaupimasis aplinkoje nebuvo pastebėtas. Mirtina dozė žmonėms yra maždaug 3–5 g.

6.2.4.2. Toksikokinetika Dažniausia žmonių apsinuodijimo priežastis yra parakvato nurijimas. Nurijus, medžiaga absorbuojama plonojoje žarnoje (ne daugiau kaip 20% suvartoto kiekio) ir pasiskirsto organizme. Plaučiai aktyviai fiksuoja paraquat per biogeninių aminų, kurių metabolizmas daugiausia vyksta plaučių audinyje, kaupimosi mechanizmą..

6.2.4.3. Pagrindinės intoksikacijos apraiškos Veikdamos didesnėmis nei vidutinės mirtingumo dozėmis, medžiaga veikia visus gyvybiškai svarbius organus (kepenis, inkstus, plaučius). Susidaro virškinimo trakto gleivinės nudegimas, viduriavimas, parenchiminių organų pažeidimai ir ūmus toksinis alveolitas. Būdinga dėl uždelsto mirties po kelių dienų ar savaičių nuo augančios plaučių fibrozės.

Plaukelių pažeidimai intoksikacijos metu su parakvatu vyksta dviem etapais. Pirmąją - destruktyvią (1 - 3 dieną) - stebima I ir II tipo alveolocitų mirtis ir nugrimzdimas, sukeliantis ūminį alveolitą, toksinę plaučių edemą. Antrame - proliferaciniame - etape yra alveolocitų pakeitimas kuboidinėmis ląstelėmis, laipsniškas pluoštinio audinio augimas.

Parakvatos toksiško veikimo mechanizme pagrindinį vaidmenį vaidina aktyvus tarpinis produktas, susidarantis ląstelėse jo kaupimosi metu, pradedant laisvųjų radikalų procesą. Membranų pažeidimai dėl lipidų peroksidacijos (LPO) aktyvavimo lydi ląstelių, sudarančių alveolių-kapiliarų barjerą, žūtį. 1 tipo alveolocitai yra jautriausi parakvatui. Gali būti, kad alveolocitų pažeidimas pagrįstas ne tik LPO aktyvacija, bet ir kitais mechanizmais..

Alveoliniai makrofagai ir kraujo neutrofilai vaidina svarbų vaidmenį dauginantis jungiamojo audinio plaučiuose. Šios ląstelės, suaktyvinamos parakvatu, gamina specifinius glikoproteinus, kurie skatina fibroblastų dauginimąsi ir jų fiksaciją ant alveolių bazinės membranos..

Praktiškai neįmanoma užkirsti kelio parakvato kaupimuisi plaučiuose po jo vartojimo.

Substratai - nuodų konkurentai (cistaminas, putrescinas ir kt.) Gali turėti poveikį tik anksti po intoksikacijos pradžios (pirmąsias 8–12 val.).

Apsinuodijus parakvatu, deguonies terapija yra absoliučiai draudžiama. Šis įvykis patikimai paspartina apsinuodijimo mirtį.

Įkvėpti deguonies galima tik gyvybei pavojingos hipoksemijos atvejais (pO2 arteriniame kraujyje mažiau kaip 40 mm Hg)..

6.3. Dusuliavimo OVTT pažeidimo diagnostika Pirmasis žingsnis siekiant nustatyti asmenis, kurie buvo stipriai paveikti toksinių medžiagų, yra paties poveikio fakto nustatymas. Tais atvejais, kai šis faktas akivaizdus (į kareivio veidą patenka toksinio agento srautas), procedūra yra oficiali (bylos registracija). Tačiau daug dažniau tai nėra lengva užduotis..

Kadangi trumpalaikės toksinės reakcijos greitai išnyksta, o nuolatiniai ūminio įkvėpimo pažeidimo požymiai formuojasi palaipsniui, diagnozuoti besivystančią patologiją ankstyvosiose stadijose yra tam tikras sunkumas..

Per pirmąsias valandas po OVTT ekspozicijos plaučiuose rentgenografinių pokyčių nėra; dujų kiekis kraujyje yra normalus. Yra netiesioginių požymių, rodančių, kad gali būti paveikti toksiniai plaučių produktai. Tai apima: veido odos nudegimus, išsausėjimą, pasunkėjusį kvėpavimą, kosulį ir kt..

Asmenys, atvežti iš gaisro (ypač kai užsidega sintetinės medžiagos) ar sprogimo uždaroje erdvėje, visada turėtų būti laikomi potencialiai apsinuodijusiais. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas nesąmoningoms aukoms, nes jos labiau linkusios į sunkų apsinuodijimą.

6.3.1. Medicininė apsauga Medicininė apsauga nuo asfiksuojančių medžiagų sužalojimo apima daugybę priemonių, tarp jų:

Specialios sanitarinės ir higienos priemonės:

- individualių techninių apsaugos priemonių (kvėpavimo takų apsaugos) naudojimas cheminio užteršimo srityje.

Specialios gydymo priemonės:

- laiku nustatyti paveiktą;

- ligų, kurios kelia pavojų gyvybei, sveikatai, negaliai, patogenezinio ir simptominio gydymo priemonių naudojimas teikiant pirmąją (savipagalbos ir savitarpio pagalbos), ikis medicinos ir pirmosios medicinos (elementų) pagalbą aukoms;

- pasirengimas ir medicininės evakuacijos atlikimas.

6.3.2. Medicininės priežiūros teikimas Norint užkirsti kelią sunkiems THV uždusimo pažeidimams ir komplikacijų išsivystymui, būtina:

- nedelsdami, aptikę THV poveikį kūnui, nutraukite sąlytį su nuodais uždėdami dujokaukę ar sudrėkintą medvilninę marlės tvarsliava;

- elgtis su kiekvienu paveiktu šios grupės asmeniu, nepaisant jo būklės, kaip pacientą ant neštuvų;

- net jei įtariama, kad THV nugalėjimas yra uždusęs visų paveiktų asmenų poveikis, stebimas vieną dieną;

- evakuoti pacientus latentiniu pažeidimo laikotarpiu;

- kai pasireiškia pirmieji toksinės plaučių edemos atsiradimo požymiai, net latentiniu laikotarpiu, ankstyvas farmakologinių vaistų, stabilizuojančių kapiliarų alveolių membranas, skyrimas.

Reflekso laikotarpiu kontaktas su nuodais nutrūksta ir, iškart uždėjus dujo kaukę, siekiant pašalinti reflekso jaudrumą iš kvėpavimo takų, į kaukės kaukės vietą įvedamas ficilinas arba antidūmų mišinys (PDS)..

Ateityje, jau latentiniu laikotarpiu, bus vykdomos anksčiau minėtos prevencinės priemonės, nukentėjusieji evakuojami iš užterštos teritorijos, jiems perduota drabužių.

Visi asmenys, gabenami iš OVTV užteršimo asfiksuojančio poveikio zonų, yra atidžiai stebimi. Periodiškai atliekami klinikiniai ir diagnostiniai tyrimai (kvėpavimo ir pulso dažnis, kraujo tyrimas, plaučių rentgenograma, kraujo dujų sudėtis ir kt.). Nurodymai, kaip priimti sprendimus dėl medicininės priežiūros suteikimo nukentėjusiesiems pateikiami 1 lentelėje. 31.

Teikiant medicininę priežiūrą dėl toksinės plaučių edemos išsivystymo yra keletas šių veiklų:

1. Sumažėjęs deguonies suvartojimas (poilsis, šiluma, raminamųjų ir priešnavikinių vaistų skyrimas).

2. Kova su hipoksija (priverstinė kūno padėtis, vaistų nuo putų įkvėpimas, deguonies terapija).

3. edemos prevencija (steroidinių vaistų nuo uždegimo įkvėpimas ir sisteminis vartojimas, antioksidantų ir kitų vaistų skyrimas).

4. Plaučių kraujyje cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas (priverstinė kūno padėtis, priverstinė diurezė, žnyplės ant galūnių).

5. Širdies veiklos stimuliavimas.

6. Kova su komplikacijomis (antikoaguliantai, antibiotikai).

31 lentelė. Nurodymai, kaip priimti sprendimus dėl medicinos pagalbos teikimo tiems, kuriuos paveikė uždusęs OVTV

Indikacijos hospitalizavimui:

- pralaimėjimas uždaroje erdvėje;

- pažeidimo požymių (kosulys, dusulys ir kt.) išlikimas ilgiau kaip 4 valandas;

Neatidėliotinos pagalbos indikacijos:

- priverstinio iškvėpimo sumažėjimas.

Intubacijos indikacijos:

- sunki gerklų edema;

- gyvybei pavojingas ūmus kvėpavimo nepakankamumas.

Bendra nukentėjusiųjų gydymo trukmė yra apie 15–20 dienų, sudėtingų formų - 45–55 dienos.

Kadangi ekstremaliose situacijose aukos dažnai patiria traumų (nudegimų, šoko) ir dažnai reikia daug skysčių perpylimo, jiems padėti yra labai sunku..

6.3.3. Medicininės apsaugos priemonės Nėra OVTV priešnuodžių dėl uždusimo. Kaip medicininės apsaugos priemonės (prieškapitalinės stadijos metu) naudojami narkotikai, skirti užkirsti kelią aukoms arba jų sveikatai atsirandantiems padariniams arba juos pašalinti (sumažinti), sumažinant jų teisnumą (32 lentelė)..

6.3.4. Deguonies terapija Tradiciškai vienas iš svarbių elementų teikiant medicininę priežiūrą tiems, kuriuos paveikė asfiksiniai nuodai, yra ankstyvas deguonies vartojimas. Tai buvo pastebėta ilgą laiką, kad yra

Tai pagrįsta duomenimis apie žalingą didelės O2 koncentracijos poveikį plaučių audiniui (daugiausia dėl laisvųjų radikalų procesų aktyvavimo plaučių kapiliarų endotelio ląstelėse), deguonies gebėjimu išprovokuoti bronchų spazmą, plaučių apytakos kraujagyslių spazmą, taip pat duomenimis, rodančiais padidėjusį kai kurių asfiksinių nuodų toksinį poveikį. atsižvelgiant į deguonies įkvėpimą.

Ryškus potencialus deguonies poveikis pastebėtas chloro ir parakvato pažeidimų atvejais, mažesniu mastu - įkvepiant azoto oksidus. Atsižvelgiant į tai, svarbu pasirinkti optimalų deguonies įkvėpimo režimą, kuris leidžia užtikrinti efektyvų dujų mainus su minimalia deguonies koncentracija įkvepiamų dujų mišinyje..

Turint tai omenyje, po stiprių cauterizuojančių agentų (pvz., Chloro) veikimo, medicininę priežiūrą reikia pradėti ne nuo deguonies įkvėpimo, o su gerklų, bronchų spazmo ir skausmo sindromo pašalinimu, kurio dažnai pakanka hipoksijai pašalinti. Deguonies terapijos poreikio kriterijai yra klinikiniai kvėpavimo nepakankamumo požymiai - cianozė, tachipnėja, bradikardija, kraujospūdžio sumažėjimas, dalinio O2 slėgio sumažėjimas arteriniame kraujyje žemiau 65 mm Hg. Anot Martino ir Kochelio (1988), dujų mišiniai, kurių sudėtyje yra daugiau kaip 50–55% O2, neturėtų būti naudojami sužeidimams dėl asfiksinių nuodų..

Pažeidimo metu ir gabenant medicininės evakuacijos stadijose, deguonies įkvėpimas atliekamas deguonies inhaliatoriais KI-4M ir I-2. Abu įrenginiai yra skirti naudoti trumpam laikui. Kadangi dujų mainai plaučių edemoje yra sunkūs dėl to, kad kvėpavimo takuose yra edematiškai putojančio skysčio, kartu su deguonies terapija yra naudojamos medžiagos, kurios padidina edematinio skysčio paviršiaus įtempimą ir sumažina jo tūrį. Tokios medžiagos, vadinamos putomis, apima etilo alkoholį, koloidinio silikono 10% vandeninį tirpalą, antifomsilano 10% alkoholio tirpalą ir kt..

Šios lėšos naudojamos įkvėpus.

6.3.5. Kortikosteroidai Gliukokortikosteroidų skyrimas pacientams, kuriems yra uždusęs OVTT pažeidimas, siekia trijų pagrindinių tikslų:

- kvėpavimo takų obstrukcijos sunkumo sumažėjimas;

- alveolių-kapiliarų membranos pralaidumo sumažėjimas;

- hemodinamikos sutrikimų pašalinimas.

Eksperimentiniai asfiksuojančių medžiagų (fosgeno, azoto oksidų) įkvėpimo tyrimai parodė, kad ankstyvas kortikosteroidų vartojimas sukelia pastebimą mirtingumo sumažėjimą, toksinės plaučių edemos dažnio ir sunkumo sumažėjimą. Darbų autoriai pagrindine vaistais nuo šių pažeidimų gydo gliukokortikosteroidus, pabrėžia poreikį juos vartoti kuo anksčiau, rekomenduojamos didelės ir labai didelės vaistų dozės..

Tuo pačiu metu taip pat gerai žinomi su kortikosteroidų vartojimu susiję pavojai, iš kurių pagrindinis yra rimtų infekcinių komplikacijų tikimybės padidėjimas. Kai kurie autoriai mano, kad šis pavojus yra toks reikšmingas, kad jie rekomenduoja susilaikyti nuo šių vaistų nuo tam tikrų formų pažeidimų, ypač jei kvėpavimo takų sužalojimai ir nudegimai yra derinami..

Prieštaravimo įveikimas yra galimybė įkvėpti (daugiausia vietinio) narkotikų. Taigi, pasak Dillerio (1984), sėkmingo pažeidimų gydymo asfiksinėmis medžiagomis sąlyga yra kuo anksčiau (latentiniu laikotarpiu) įkvėpus naudoti deksazono-21izonikotinato, ir tik pirmąją dieną rekomenduojama atlikti iki 250 inhaliacijų..

Tokio aerozolinio vaisto kaip deksametazono įkvėpimo būdas pateisinamas 150 inhaliacijų greičiu per pirmąsias 6 valandas po pažeidimo. Esant ypač sunkiai intoksikacijai ar atidėtam gydymui (išsivysčius edemai), jie pereina į parenterinį prednizono skyrimą.

Toliau ieškoma būdų, kaip sumažinti alveolių ir kapiliarų pralaidumą ir užkirsti kelią plaučių edemai.

Išbandomi nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, veikiantys eikozanoidų apykaitą: prostaciklinai (diklofenakas), antioksidantai (didelės askorbo rūgšties, antrokinono darinių dozės, dimetilsulfoksidas, redukuotas glutationas, unitiolis, vitaminai E ir A), inhibitoriai), proteazės inhibitoriai (counterkal). sintazės (L-nitroargininas), kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis) ir kt..

Po ryškų apsinuodijimo formų pašalinus nuodus, išryškėja toksiko poveikis ir ankstyvojo laikotarpio homeostazės sutrikimai - somatogeninė fazė, kurios eigą lemia organų pažeidimų paplitimas ir gylis..

Visose tokiose situacijose yra svarbios, o kartais ir lemiamos patogenezinio ir simptominio pobūdžio priemonės, kurių trumpas aprašymas pateiktas 1 lentelėje. 33, kuriuo siekiama pašalinti tam tikrus sindromus ir žalos simptomus.

33 lentelė. Patogenezinis ir simptominis uždusimo simptomų OV pažeidimų gydymas. Sutrikimų formos, patogenezinės ir simptominės terapijos sindromų priemonės

1. Disfunkcija Mechaninių traumų prevencija, nervų sistemos prevencija; mėlyna ventiliacija ODN, O2; vaistai, dromos sutrikimai, gerinantys smegenų hemodinamiką (aminofilinas, sąmonė, traukulinis trentalis, cavintonas, kalcio antagonistai ir kt.), antigijos, kiti raupų nootropikai (piracetamas ir kt.), vitaminai; smegenų edemos pašalinimas: padidėjusi galvos padėtis, kaukolės ir smegenų hipotermija, diuretikai, glicerinas, gliukokortikoidai, juosmens punkcija, mechaninė ventiliacija hiperventiliacijos režimu; traukuliams, psichomotoriniam sujaudinimui - lizinis mišinys, fenazapemas (seduxenas), natrio oksibutiratas, barbitūratai, raumenis atpalaiduojantys vaistai; esant giliai komai, didelės (pabudimo) analeptikų dozės yra draudžiamos.

2. Funkciniai sutrikimai Viršutinio išorinio kvėpavimo takų atstatymas ir išlaikymas: kvėpavimo takai - deguonies įkvėpimas, bronchų ir spazmolitikai (aminofilinas, salbutamolis ir kt.), Obstrukciniai sin-gliukokortikosteroidai, mukolitikai; intubacijos tradromas, hei; tracheostomija; sanitarinė bronchoskopija, mechaninė ventiliacija;

ribojantis sin-parenterinis atropinas, bronchų spazmolitikai, gliukodroma (kortikosteroidų plaučių forma; antibiotikai; esant giliai komai - ODN) skrandžio turinio aspiracijos prevencija - išsiurbimas per mėgintuvėlį, šarmo viduje - sudeginta magnezija, almagelis; H2-histamino blokatoriai.

Esant toksinei plaučių edemai: pusiau sėdima padėtis, burnos ir ryklės tualetas, deguonies įkvėpimas putplasčiu; gliukokortikoidai, askorbo rūgštis, diuretikai (karbamidas, furosemidas, etakryninė rūgštis ir kt.), heparinas, antihistamininiai vaistai, širdies glikozidai; su padidėjusiu kraujospūdžiu - ganglionų blokatoriai, -adrenerginiai blokatoriai, kraujo praliejimas; su kraujospūdžio sumažėjimu, žlugimu - GCS, albumino infuzija, plazmos pakaitalai, vazopresorių (efedrino, mezatono ir kt.) įvedimas, angliavandenių įkvėpimas; kai susijaudina - natrio oksibutiratas; progresuojant edemai - mechaninė ventiliacija PEEP režimu; draudžiama - vandens apkrova, adrenalinas.

3. Disfunkcijos - greito veikimo antihipertenziniai vaistai, šlapinimasis, širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai.

sisteminės sistemos: hiperkardiniai glikozidai, neotonas, dobutreksas, šlaplės sindromas, lytinės liaukos; plazmos pakaitalai, ūmaus serumo gliukozės-druskos tirpalo sindromai, kortikosteroidai, proteolizės inhibitoriai (prieškalkinis, pantri-kraujagyslinis nepinas ir kt.), heparinas, vazopresoriai, antitrombocitiniai vaistai (pakankamumas, sinrantilas ir kt.) miokardo distrofija Širdies homeostazės sutrikimų korekcija - mišinys, B grupės vitaminai, ATP, neotonai, anaboliniai agentai (riboksinas, retabolilis ir kt.), vaistai

7 skyrius. Bendrojo toksiškumo nuodingos medžiagos Apsinuodijančios bendrojo toksiškumo medžiagos sukelia bendrą organizmo apsinuodijimą ir veikia jo gyvybines sistemas.

Be to, jie neturi ryškaus vietinio poveikio tiems organams ir sistemoms, per kuriuos jie patenka į kūną..

Paprastai nuodingas yra cheminių medžiagų poveikis kūnui, lydimas gyvybinių procesų energijos tiekimo biologinių mechanizmų pažeidimo.

Pagrindinis organizme vykstančių bioenergetinių procesų turinys yra nuolatinė sintezė ląstelėse ir pastovaus lygio palaikymas, turintis daug energijos turinčių (daug energijos) turinčių junginių, ypač adenozino trifosforo rūgšties (ATP)..

Energijos šaltinis, laikomas ATP pavidalu, yra biologinis substratų, susidariusių metabolizuojant maistines medžiagas iš aplinkos, oksidacija (18 schema)..

18 schema Ląstelinio kvėpavimo proceso modelis Energija, kaupiama substratuose, susidariusiuose Krebso cikle jų oksidacijos metu (elektronų ir protonų judėjimas išilgai kvėpavimo fermentų grandinės į deguonį), užtikrina konjuguoto makroergių sintezės mechanizmo veikimą fosforilinant jų pirmtakus (ypač adenozino difosforo rūgšties virsmą). į adenozino trifosforą).

Beveik bet kuris toksinas, sukeliantis stiprų, ūmų intoksikaciją, vienokiu ar kitokiu laipsniu sutrikdo energijos apykaitą, t. turi bendrą toksinį poveikį. Tačiau daugeliu atvejų bioenergetikos pažeidimas yra tik grandis toksiško proceso patogenezėje, kurį inicijuoja kiti mechanizmai.

Tuo pačiu metu yra medžiagų, kurios pirmiausia gali pakenkti ląstelių energijos tiekimo sistemai, sutrikdydamos deguonies pernešimo krauju mechanizmus, biologinės oksidacijos mechanizmus, biologinio oksidacijos konjugacijos mechanizmus ir makroergių sintezę (fosforilinimas) (19 schema)..

19 schema Kai kurių toksiškų medžiagų veikimo principai bioenergetiniams procesams. Toksikantai, kurių pagrindinis (pirminis) žalingo poveikio organizmui mechanizmas yra bioenergetikos pažeidimas, gali būti sujungti į bendro toksiško veikimo medžiagų grupę..

Svarbios toksiško proceso, kuris vystosi apsinuodijus tokiomis medžiagomis, ypatybės:

- ūmaus intoksikacijos vystymosi greitis (trumpas latentinis laikotarpis, greitas toksinio proceso eiga);

- toksinio proceso organų ir sistemų pažeidimų funkcinis pobūdis, apnuodytų audinių didelių struktūros ir morfologinių pokyčių nebuvimas;

- dalyvavimas patologiniame procese daugiausia organų ir sistemų, kuriose intensyviai keičiamasi energija, ir, visų pirma, centrinės nervų sistemos;

- reguliarus sutrikimų išsivystymas iš centrinės nervų sistemos;

- jaudulys, virsiantis hiperaktyvacijos būsena, o po to gili depresija (sąmonės pokyčiai, traukuliai, koma ir kt.).

Daugybė medžiagų, kurios ekstremaliose situacijose slopina energijos apykaitą, gali sukelti žmonių grupines ir masines avarijas, todėl yra svarbios karo medicinai..

Atitinkamos grupės OVTV galima klasifikuoti pagal jų toksiško veikimo mechanizmo ypatybes:

1. OVTV, sutrikdantis deguonies pernešimo kraujyje funkcijas.

1.1. Sutrikusios hemoglobino funkcijos.

1.1.1. Formuojantis karboksihemoglobinas (anglies monoksidas, metalo karbonilai).

1.1.2. Formuoja methemoglobiną (azoto oksidai, aromatiniai nitro- ir amino junginiai, nitritai ir kt.).

1.2. Naikinantys eritrocitai (arseno vandenilis).

2. OVTV, sutrikdantis bioenergijos audinių procesus.

2.1. Krebso ciklo fermentų inhibitoriai (fluorokarboksirūgšties dariniai).

2.2. Kvėpavimo fermentų grandinės inhibitoriai (vandenilio cianinė rūgštis ir jos junginiai).

2.3. Audinių kvėpavimo ir fosforilinimo atjungikliai (dinitro-orto-krezolas, dinitrofenolis).

Kartu su bendrais bruožais, patologiniai procesai, kurie vystosi ūmiai apsinuodijus OVTT, naudojant įvairius bendrojo toksinio poveikio mechanizmus, turi savo specifiškumą..

7.1. OVTV, sutrikdantis deguonies pernešimo kraujyje funkcijas 7.1.1. OVTT, sutrikdanti hemoglobino funkciją Viena iš svarbiausių kraujo funkcijų yra deguonies transportavimas iš plaučių į audinius. Deguonis transportuojamas dviem būdais: hemoglobinu - junginio pavidalu; plazma - tirpalo pavidalu.

Ištirpusioje būsenoje kraujo plazma perneša apie 0,2 ml O2 100 ml kraujo. Su hemoglobinu susijusios formos eritrocitai perneša 100 kartų daugiau deguonies (20 ml 100 ml kraujo). 1 g hemoglobino gali grįžtamai surišti apie 1,5 ml O2, o 100 ml kraujo yra apie 14–16 g hemoglobino. Padidėjus daliniam deguonies slėgiui (kraujo įsotinimas plaučiuose), HbO kiekis taip pat padidėja, kai pO2 yra 100 mm Hg. Menas artėja prie 100%. Sumažėjus daliniam O2 slėgiui (audiniuose), НbО skyla, o išleistas deguonis sunaudojamas kūno audiniuose. Fiziologinė reiškinio prasmė yra užtikrinti maksimalų galimą deguonies išsiskyrimą audiniuose, esant nereikšmingam dalinio dujų slėgio kraujyje ir audiniuose skirtumui (kai pO2 kraujyje yra apie 40 mm Hg, o pO2 audiniuose yra apie 20 mm Hg. Hemoglobinas atpalaiduoja apie 50% surišto). deguonies). Paprastai deguonies afinitetą hemoglobinui turi daugybė veiksnių. Tarp pagrindinių: pH, pCO2 (Bohro efektas), oksihemoglobino disociacijos proceso bioreguliatoriai (2,3-difosfogliceratas ir kt.).

Padidėjus pH, pCO2 ir 2,3-difosfoglicerrato kiekiui eritrocituose, sumažėja hemoglobino afinitetas deguoniui - padidėja deguonies išsiskyrimas į audinius. Iš to, kas buvo pasakyta, akivaizdu, kad medžiagos, sąveikaujančios su hemoglobinu ir pažeidžiančios jo savybes, reikšmingai pakeis deguonies pernešimo kraujyje savybes, sukeldamos heminės hipoksijos vystymąsi..

Žmonės ir kiti žinduoliai blogai toleruoja deguonies badą ir sunkiais atvejais gali sukelti rimtus įvairių organų ir sistemų veiklos sutrikimus. Organų ląstelės, kuriose intensyviai keičiamasi energija, yra ypač jautrios hipoksijai - širdies raumenims, inkstams ir smegenims.

Smegenų funkcinis gyvybingumas visiškai priklauso nuo nuolatinio deguonies tiekimo. Taigi, esant pilnai anoksijai, „vietinių“ deguonies atsargų (7–10 ml) pakanka tik 10 s. Smegenys, sudarančios 2–3% kūno svorio, sunaudoja apie 20% viso organizmo sunaudoto deguonies. Normalus kraujo tėkmės greitis yra 50–60 ml / min / 100 g audinio, o O2 absorbcija - 3,5 ml / min / 100 g audinio. Pačios nervų ląstelės sudaro 5% visos smegenų masės, tačiau jos sunaudoja 25% smegenų sunaudoto O2 (neuronas - 350–450 μl O2 / min; gliaudinės ląstelės - 60 μl O2 / min.). Iki 90% sugeneruotos ir sunaudotos energijos išleidžiama sužadinamųjų membranų elektrocheminiam gradientui palaikyti ir biologiškai aktyvių medžiagų, dalyvaujančių perduodant nervinius impulsus, metabolizmui. Nenuostabu, kad sąmonė, kaip funkcinis reiškinys, prarandama per kelias sekundes po visiškos smegenų anoksijos. Negrįžtami neuronų pokyčiai atsiranda vėliau, praėjus 4-5 minutėms po to, kai visiškai nutrūksta deguonies tiekimas į smegenis. Kiti organai ir audiniai, kurie daugiausia sunaudoja energiją plastiniam metabolizmui užtikrinti (gyvų daiktų struktūrinių elementų sintezės ir sunaikinimo procesai), keletą valandų gali patirti (nors ir sutrikusias funkcijas) deguonies trūkumą..

Toksinės medžiagos, kurios selektyviai sutrikdo deguonies pernešimo kraujyje funkcijas, yra labai toksiškos.

7.1.1.1. OVTV formuojantis karboksihemoglobinas Karboksihemoglobinas susidaro, kai kūnas yra veikiamas anglies monoksido (CO), vadinamojo anglies monoksido, taip pat kai jis yra apsinuodijęs kai kuriais metalo karboniliais, kurie organizme sunaikinami susidarant CO. Neseniai praeityje buvo tiriama nikelio tetrakarbonilo [Ni (CO) 4] ir geležies pentakarbonilo [Fe (CO) 5] galimybė nustatyti jų pagrindu cheminio karo agentus..

Metalo karbonilai Metalo junginiai su CO yra vadinami metalo karboniliais.

Jie naudojami kai kuriose chemijos pramonės srityse..

Iš daugelio ypač svarbių junginių yra geležies pentakarbonilo ir nikelio tetrakarbonilo, kurie lengvai skaidosi ir sudaro CO. Abi toksiškos medžiagos yra bespalviai lakūs skysčiai (maksimali koncentracija ore yra didesnė kaip 300 g / m3), kurių garai yra maždaug 6 kartus sunkesni už orą (jie gali sudaryti nestabilias infekcijos zonas). Prastai tirpsta vandenyje; geri - lipiduose. Jie veikia tiek įkvėpus, tiek per nepažeistą odą (kraujyje jie sunaikinami susidarius CO). Infekcijos zonose galimi du pažeidimo variantai - pačios medžiagos ir jų skilimo produktai. Pačios medžiagos pasižymi toksinėmis plaučių savybėmis. Sunkų pažeidimą lydi toksinė plaučių edema (per 10–15 valandų). Toksiškas medžiagų skilimo produktas yra anglies monoksidas, kurio veikimo savybės pateiktos žemiau.

Anglies monoksidas (CO) Anglies monoksidas, arba anglies monoksidas, yra nepilno anglies degimo produktas. Jis susidaro kaip priemaiša visur, kur deginamas kuras, kuriame yra anglies (kūrenant krosnis, eksploatuojant vidaus degimo variklius ir kt.). Gaisrai ir medžiagos kaupiasi prastai vėdinamose vietose - patalpose, tuneliuose, kasyklose ir kt., Kur gali susidaryti jo šaltinis..

Fizikinės ir cheminės savybės Anglies monoksidas (CO) yra bespalvės, bekvapės dujos, kurių ore yra mažas tankis (0,97). Jis verda -191,5 ° C temperatūroje ir užšąla esant C. Jis mažai ištirpsta vandenyje ir kraujo plazmoje (apie 2% tūrio), geriausia alkoholyje. CO ir oro mišinys gali sprogti. Jį blogai absorbuoja aktyvuota anglis ir kitos akytos medžiagos. Anglies monoksidas, kaip junginys, turintis dvivalentį anglies atomą, yra reduktorius ir gali patirti oksidacijos reakcijas. Dega mėlyna liepsna ore, susidaręs anglies dioksidas. Esant normaliai temperatūrai, CO virsta CO2, dalyvaujant katalizatoriams, tokiems kaip hopcalitas [mangano dioksido (60%) ir vario oksido (40%) mišinys]. Kadangi dujos yra lengvesnės už orą, nestabilios cheminės taršos zonos atviroje erdvėje gali susidaryti tik didelių gaisrų centruose..

Toksiškumas Žmonių jautrumas anglies monoksidui labai skiriasi. Tai priklauso nuo daugelio veiksnių: nuo poveikio trukmės, fizinio aktyvumo laipsnio nuodų veikimo metu, nuo išorinės aplinkos temperatūros ir kūno būklės..

Apsinuodijimas pasireiškia greičiau ir yra sunkesnis su anemija, vitaminų trūkumu, esant išnykusiems žmonėms. Fizinio krūvio metu būti atmosferoje, kurioje yra 0,01 tūrio proc. CO (0,2 mg / l), leidžiama ne ilgiau kaip 1 valandą. Po to pasirodo apsinuodijimo požymiai..

Didžiausia leistina koncentracija darbo patalpų ore yra 0,02 mg / l, 0,11 mg / l dozė yra toleruojama kelias valandas, 1,0 mg / l dozė - sukelia nemalonius, bet nepavojingus simptomus, esant 4,6 mg koncentracijai. / l - mirtis įvyksta veikiant mažiau nei vienai valandai.

Toksikokinetika Vienintelis būdas patekti į organizmą dujomis yra įkvėpus. Anglies monoksidas, įkvėpus juo užteršto oro, lengvai įveikia alveolių plaučių kapiliarų membraną ir patenka į kraują. Kraujo prisotinimo anglies monoksidu greitis padidėja padidėjus jo daliniam slėgiui įkvepiamame ore, padažnėjus išoriniam kvėpavimui ir sustiprėjus plaučių kraujotakai (padidėja fizinio krūvio metu)..

Padidėjus nuodų koncentracijai kraujyje, rezorbcijos greitis sulėtėja. Kai pasiekiama pusiausvyra alveolių ore ir kraujyje esančiame CO kiekyje, jo tolesnis patekimas į kūną sustoja.

Anglies monoksidas iš organizmo normaliomis sąlygomis išsiskiria nepakitęs ir per plaučius.

Pusinės eliminacijos laikas yra 2–4 ​​valandos.

Pagrindinės intoksikacijos apraiškos Nėra dirginančio anglies monoksido poveikio.

Kontaktas su medžiaga nelieka nepastebėtas. Apsinuodijimo anglies monoksidu klinikinio vaizdo sunkumą lemia CO kiekis įkvepiamame ore, ekspozicijos trukmė, organizmo poreikis deguoniui ir aukos fizinio aktyvumo intensyvumas. Hipoksija užima pagrindinę vietą apsinuodijimo anglies monoksidu patogenezėje. Tarp susidariusio karboksihemoglobino kiekio, hipoksijos laipsnio ir klinikinio vaizdo sunkumo yra tiesioginis ryšys. Kai kraujo karboksihemoglobino kiekis yra 10–20%, pastebimi nereikšmingi intoksikacijos reiškiniai, 30–50% atvejų šie reiškiniai ryškūs, o 70–80% - greita mirtis..

Poveikis kvėpavimo sistemai. Žmonėms, apsinuodijusiems anglies monoksidu, kraujyje pastebima hipoksemija, hipokapnija, sumažėja arterioveninio deguonies skirtumas. Kvėpavimo centras yra jautriausias hipoksijai. Iš pradžių stebimas jo jaudulys, paskui - per didelis susijaudinimas, o paskui - priespauda ir paralyžius. Be to, sunkiais atvejais dėl sutrikusios plaučių kraujotakos ir širdies nepakankamumo gali atsirasti plaučių edema. Vėlesniu laikotarpiu gali prisijungti bronchitas.

Veiksmai nervų sistemai. Nervų sistemoje su nedideliu apsinuodijimu pokyčiai yra funkciniai, su sunkiais - organiniai. Tuo pačiu metu autopsijos metu nustatoma smegenų hiperemija ir edema, nervinių audinių nekrozė.

Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai iš pradžių pasireiškia tachikardija ir kraujospūdžio padidėjimu dėl katecholaminų išsiskyrimo ir jų veikimo miego arterijos receptoriuose..

Didėjant anglies monoksido koncentracijai, mažėja kraujospūdis.

Miokaryje atsiranda kraujavimo židiniai, prisijungia vainikinių kraujagyslių trombozė, išsivysto miokardo nekrozė.

Veiksmas kraujui. Dėl blužnies susitraukimo (apsauginė reakcija) išsivysto eritrocitozė. Sutrikęs angliavandenių metabolizmas, atsirandant hiperglikemijai ir gliukozurijai. Pieno ir piruvo rūgščių kaupimasis sukelia metabolinę acidozę (iš pradžių dėl hiperventiliacijos gali pasireikšti kvėpavimo organų alkalozė). Pažeidus kepenų antitoksinę funkciją, padidėja azoto toksinų kiekis kraujyje.

Atskirkite lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkų apsvaigimą.

Esant lengvam apsinuodijimui, pacientai skundžiasi galvos skausmu, sumušimo šventyklose jausmu, spengimu ausyse, musių mirksėjimu prieš akis, sunkumo jausmu epigastriniame regione, nuovargiu..

Kartais dusulys. Gali atsirasti vėmimas. Objektyviai: nedidelis gleivinės paraudimas ir cianozė. Išsaugoma sąmonė, padidėja refleksai. Pablogėja pulsas ir kvėpavimas, padidėja kraujospūdis.

Karboksihemoglobino kiekis yra 10–30%. Nutraukus kontaktą, šie pažeidimai praeina ir po kelių valandų (1–2 dienų) visiškai išnyksta.

Esant vidutiniam apsinuodijimui, visi šie simptomai sustiprėja. Raumenų silpnumas ir silpnumo eiga.

Sutrinka judesių koordinacija. Atsiranda mieguistumas, po kurio prasideda kurtumas ir trumpalaikis sąmonės netekimas. Gleivinės ir oda yra rausvai raudonos spalvos. Dusulys ir tachikardija. Kraujospūdis pradeda mažėti. Gali būti stebimas tam tikrų raumenų grupių virpėjimas. Karboksihemoglobino kiekis kraujyje siekia 30–40 proc..

Sunkiam apsinuodijimui būdinga užsitęsusios komos išsivystymas (iki daugelio dienų). Gleivinių ir odos cianozė. Trofiniai odos pažeidimai, pasireiškiantys eritema, pūslelėmis, infiltratinėmis formacijomis. Mokiniai yra išsiplėtę. Periodiniai kloniniai-toniniai traukuliai (opisthotonus), pakaušio raumenų standumas. Padidėja ir vėliau sumažėja sausgyslių refleksai. Patologinių refleksų atsiradimas. Savavališkas šlapinimasis ir tuštinimasis. Miorenalinis sindromas iki ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo. Kvėpavimas neteisingas, seklus, kaip ir Cheyne-Stokes. Tachikardija. Žlugti. Eritrocitozė, neutrofilinė leukocitozė. Karboksihemoglobino kiekis kraujyje siekia 40–50 proc..

Esant didelei koncentracijai, išsivysto visiška apsinuodijimo forma. Mirtis įvyksta dėl kvėpavimo centro pažeidimo. Jei koma trunka ilgiau nei 2 dienas, prognozė prasta.

Išėjus iš komos, retrogradinė amnezija, haliucinacijos, psichomotorinis sujaudinimas ir kt. Asteninė būsena išlieka ilgą laiką.

Ypatingai sunkiais atvejais nervų sistemoje pastebimi nuolatiniai organiniai pokyčiai, iki visiško deortikavimo. Kartais sutrinka atmintis visam gyvenimui, pablogėja klausa ir regėjimas, atsiranda paralyžius, psichozė, poliaradikuloneuritas.

Netipinės apsinuodijimo formos Syncopal. Anot B.I. Predtechensky, šio tipo pažeidimai sudaro iki 10-20% visų apsinuodijimo atvejų ir išsivysto žmonėms, kurių sutrikusi hemodinaminė reguliavimo priemonė. Taikant šį apsinuodijimo eigos variantą, pastebimas staigus kraujospūdžio sumažėjimas, greitai prarandama sąmonė, oda ir gleivinės tampa blyškios („balta asfiksija“). Sąmonės nėra. Išsivysčiusi kollaptoidinė būsena gali trukti kelias valandas. Galima mirtis dėl kvėpavimo centro paralyžiaus. Išgelbėti lieka silpni ir mieguisti..

Euforinis - stebimas ilgai trunkant mažos koncentracijos anglies monoksidu. Apsinuodijęs susijaudina ir gali daryti nemotyvuotus veiksmus. Ateityje prarandama sąmonė, atsiranda kvėpavimo ir širdies sutrikimai.

Ūminės intoksikacijos komplikacijos Sunkiai apsinuodijus, gali atsirasti komplikacijų, kurios sumažina darbingumą arba visiškai atima iš žmogaus darbingumą ilgą laiką. Dažniausiai šios komplikacijos išsivysto ne iškart po apsinuodijimo, o po kelių dienų ar net savaičių. Šios komplikacijos apima destruktyvius procesus smegenų audinyje, dėl kurių formuojasi nuolatiniai centrinės nervų sistemos disfunkcijos (atminties susilpnėjimas, nesugebėjimas patirti psichinį stresą, psichinės veiklos pokyčiai). Periferinės nervų sistemos sutrikimams būdingas neuritas, radikulitas, parestezija. Kartais vystosi galūnių paralyžius ir parezė. Galimi regėjimo, klausos, kvapo ir skonio sutrikimai. Sunkų apsinuodijimą dažnai komplikuoja pneumonija ir plaučių edema dėl sutrikusios plaučių kraujotakos ir širdies nepakankamumo, taip pat rabdomiolizė, po kurios prasideda ūminis inkstų nepakankamumas..

Patologiniai pokyčiai Mirus nuo anglies monoksido, pastebima odos, gleivinių, kadaverinių dėmių, kraujo ir vidaus organų rausva spalva. Taškiniai kraujavimai yra smegenų medžiagoje po endokardo, epikardo, pleuros, smegenų dangalų. Būdingas dvišaliais simetriškais kraujavimais ir nekrozės židiniais subkortikiniuose mazguose, ypač globus pallidus. Ilgalaikės komos atvejais randama pneumonijos židinių, plaučių edemos, generalizuotų trofinių sutrikimų..

Toksiško veikimo mechanizmas In vitro anglies monoksidas aktyviai sąveikauja su daugybe baltymų, kuriuose yra hemo (hemoglobino, mioglobino, citochromų ir kt.), Jei geležis, kuri yra jų protezų grupės porfirino žiedo struktūros dalis, yra dvivalentė. Juodosios geležies jungtis su CO yra grįžtamoji. Medžiaga nesąveikauja su geležimi.

Į kraują įsiskverbęs anglies monoksidas sąveikauja su eritrocitų hemoglobinu (Hb), sudarydamas karboksihemoglobiną (HbCO), kuris nesugeba pernešti deguonies. Išsivysto heminis hipoksijos tipas. Anglies monoksidas gali sąveikauti tiek su redukuota (Hb), tiek su oksiduota (HbO) hemoglobino forma, nes geležis yra dvivalentė abiejų formų. Toksiškos medžiagos afiniteto laipsnis hemoglobinui gali būti apibūdinamas sąveikos reakcijos pusiausvyros konstanta (Douglaso konstanta). Nustatyta, kad nors CO prisijungimo prie hemoglobino greitis yra 10 kartų mažesnis nei deguonies prisijungimo greitis, karboksihemoglobino atsiribojimo greitis yra maždaug 3600 kartų mažesnis nei atitinkamas oksihemoglobino greitis..

Todėl santykinis Hb afinitetas CO yra apie 300 kartų didesnis nei deguoniui. Pusiausvyros būsenoje CO, kurio koncentracija yra 1 tūrio dalis iš 1000 tūrio dalių oro, 50% žmogaus hemoglobino paverčia karboksihemoglobinu. Paprastai realiomis sąlygomis 0,1% CO koncentracija įkvepiamame ore lemia maždaug 10% karboksihemoglobino susidarymą kraujyje. Kadangi karboksihemoglobinas negali pernešti deguonies iš plaučių į audinius, yra glaudus ryšys tarp jo lygio kraujyje ir klinikinio apsinuodijimo vaizdo sunkumo. Po valandos veikimo 0,5% CO su vidutiniu fiziniu aktyvumu susidaro 20% karboksihemoglobino, o auka pradeda jausti diskomfortą ir skundžiasi galvos skausmu. Vidutinio sunkumo intoksikacija išsivysto, kai karboksihemoglobino kiekis yra 30–50%, sunkus - apie 60% ir daugiau. Mirtys dėl apsinuodijimo CO atliekant eksperimentą su gyvūnais stebimos, kai HbCO lygis kraujyje yra 60–70%. Tuo pačiu metu mechaninis 70% hemoglobino pašalinimas arba oro įkvėpimas sumažinus dalinį О2 slėgį (ir tokiu būdu sumažinant НbО kiekį iki 30% lygio) nesukelia mirties gyvūnams. Šis pastebėjimas netiesiogiai rodo, kad yra papildomų CO toksinio poveikio mechanizmų. Remiantis esamais požiūriais, jie yra tokie.

Pirmiausia, anglies monoksidas ne tik pašalina dalį hemoglobino iš O2 pernešimo, bet ir sutrikdo hemo-hemo sąveikos reiškinį, taip apsunkindamas HbO disociacijos procesą apsinuodijusio žmogaus kraujyje ir gabenamo deguonies pernešimą į audinius (L. A. Tiunovas, V. V. Kustovas)., 1969). Poveikis dar labiau sustiprėja dėl intoksikacijos ir sumažėjusio dalinio CO2 slėgio kraujyje ir audiniuose (Bohro efektas)..

Antra, CO sąveikauja ne tik su hemoglobinu, bet ir su daugybe skirtingų citochromų (citochromo „a“, citochromo „C“, citochromo P-450 ir kt.), Taip slopindamas bioenergetinius procesus audiniuose (histotoksinį) hipoksijos rūšis).

Kadangi geležies tankis audinių citochromuose yra kintamas, pereinant į Fe2 + būseną, jie tampa pažeidžiami toksiko poveikio. Ši būklė greičiausiai sumažėja dėl dalinio deguonies slėgio audiniuose (hipoksijos metu). Taigi buvo nustatyta, kad eksperimentiniai gyvūnai veikiami 3 atm dujų mišiniu. deguonies ir 1 atm. anglies monoksidas, nemiršta, nors tokiomis sąlygomis beveik visas Hb virsta HbCO. Nepaisant to, audinių citochromai yra atsparūs CO veikimui (geležies vyrauja trivalentė forma), o kraujo plazmoje ištirpinto deguonies pakanka patenkinti audinio poreikį. Kai dujų mišinio santykis pasikeičia - 3 atm. deguonies ir 2 atm.

anglies monoksidas - gyvūnai miršta, nepaisant to, kad kraujo plazmoje ištirpęs deguonies kiekis išlieka toks pats kaip ir pirmojo eksperimento metu.

Intoksikacijos vystymąsi šiuo atveju galima paaiškinti citochromos sistemos slopinimu - audinių kvėpavimo pažeidimu. Galiausiai, CO aktyviai sąveikauja su mioglobinu (afinitetas yra 14-50 kartų didesnis nei deguonimi), peroksidaze ir vario turinčiais fermentais (tirozinaze) audiniuose. Mioglobinas (raumenų pigmentas - hemoglobino analogas, susidedantis iš vienos globino molekulės, susijusios su heme) kūne veikia kaip deguonies depas, taip pat žymiai pagreitina deguonies pasiskirstymą raumenų audinyje. Anglies monoksido sąveika su mioglobinu lemia karboksimoglobino susidarymą. Sutrinka darbinių raumenų aprūpinimas deguonimi. Tai iš dalies paaiškina sunkaus raumenų silpnumo vystymąsi apsinuodijus.

Karboksihemoglobino kiekio kraujyje nustatymas Norėdami paaiškinti apsinuodijimo anglies monoksidu diagnozę, HbCO kraujyje nustatomas įvairiais fizikiniais ir cheminiais bei cheminiais metodais. Yra gana paprasti metodai HbCO kiekiui kraujyje nustatyti: praskiedimo, virimo, šarmų, vario sulfato, formalino. Metodų principas grindžiamas didesniu HbCO (išlaikant rausvą spalvą tirpale) stabilumu, palyginti su HbO, denatūravimo poveikiui. Jų jautrumas yra 25–40% НbСО.

Kokybiniai karboksihemoglobino testai:

1. Mėginys su distiliuotu vandeniu.

Lašas tiriamo kraujo įšvirkščiamas į mėgintuvėlį su vandeniu (skiedimas yra maždaug 1: 300). Esant karboksihemoglobinui, vanduo pasidaro rausvas. Kontroliniame mėgintuvėlyje, kuriame yra žmogaus, neapsaugoto anglies monoksido, kraujas, kraujas tuo pačiu skiedimu įgauna rusvą vandens spalvą.

2. Mėginys su taninu.

Į tiriamąjį kraują, praskiestą vandenyje (1: 9), pridedami keli lašai 3% vandeninio tanino (tanino rūgšties) tirpalo..

Jei kraujyje yra karboksihemoglobino, iškritusios nuosėdos turi balkšvai rudą spalvą. Kontroliniame mėgintuvėlyje su normaliu krauju spalva smarkiai nesikeičia.

3. Testuokite su formalinu.

Į tiriamąjį kraują pridedama vienodo tūrio formalino.

Esant karboksihemoglobino kiekiui kraujyje, jo spalva nesikeičia. Kontrolinio mėgintuvėlio su normaliu krauju spalva yra nešvariai ruda.

Siunčiant kraują laboratorinei analizei, iš venos imama 5 ml kraujo, į jį įpilama antikoaguliantų (1 lašas heparino), o kraujo paviršius padengtas skystu parafinu.

Kiekybinis HbCO kiekio kraujyje nustatymas atliekamas spektrometrijos, fotometrijos, kolorimetrijos ir dujų analizės metodais. Jautriausi yra fotometriniai ir spektrofotometriniai metodai, kurie leidžia HbCO kiekį kraujyje nustatyti nuo 0,5–1 proc..

Medicininės apsaugos priemonės Specialios sanitarinės ir higienos priemonės - individualių techninių apsaugos priemonių (kvėpavimo takų apsaugos, kai naudojami metalo karbonilai - kvėpavimo ir odos apsaugos) naudojimas cheminės taršos srityje..

Specialios prevencinės medicinos priemonės:

- prieš įeinant į gaisro zoną, uždėti priešnuodį;

- atliekant metalų, paveiktų karbonilų, dezinfekavimą pažengusioje medicininės evakuacijos stadijoje.

Specialios gydymo priemonės:

- laiku nustatyti paveiktą;

- priešnuodžių ir ligų, sukeliančių pavojų gyvybei, sveikatai, negalią, terapijos priemonių teikimas teikiant pirmąją (savipagalbos ir savitarpio pagalbos), ikmedicininę ir pirmąją medicinos (elementų) pagalbą aukoms;

- pasirengimas ir medicininės evakuacijos atlikimas.

Medicininės priemonės Iš karto pašalinus paveiktą asmenį iš užterštos atmosferos, prasideda savaiminis CO pašalinimas iš organizmo, palaipsniui atkuriamos hemoglobino ir audinių fermentų savybės. Specifiniai priešnuodžiai nuo apsinuodijimo CO yra medžiagas, pagreitinančias šį procesą - deguonį (N.N.Savitsky ir kt.) Ir acisolį (L.A. Tiunov ir kt.).

Deguonis. Dėl to, kad CO grįžtamai jungiasi su hemoglobinu ir tuo pačiu konkuruoja dėl jungties vietos (juodosios hemo geležies) su deguonimi, pastarojo dalinio slėgio padidėjimas įkvepiamame mišinyje (gryno deguonies įkvėpimas) pagreitina susiformavusio karboksihemoglobino išsiskyrimą ir pagerina nuodų pašalinimą iš apsinuodijimo kūno ( pašalinimo greitis padidėja 3–4 kartus). Įkvėpus O2 esant padidintam slėgiui (atmosferos perteklius - 0,5–2), be to, padidėja deguonies, pernešamo iš kraujo plazmos tirpalo pavidalu, sumažėja audinių citochromų jautrumas slopinančiam CO poveikiui, o tai taip pat padeda pašalinti deguonies bado reiškinius, normalizuoti energijos apykaitą..

Deguonies (arba deguonies ir oro mišinių) įkvėpimas turėtų būti pradėtas kuo anksčiau, naudojant technines tiekimo šaltinio priemones (deguonies inhaliatorius). Pirmosiomis minutėmis rekomenduojama įkvėpti 100% deguonies, po to 1–3 valandas - 80–90% deguonies ir oro mišinio, paskui - 40–50% deguonies ir oro mišinio. Įvykio trukmė nustatoma pagal aukos sunkumą.

Sąmonės netekimas, miokardo išemijos požymiai, karboksihemoglobino kiekis kraujyje viršija 60%, kvėpavimo nepakankamumas - hiperbarinio deguonies indikacijos (jei yra techninių priemonių).

Acezolas - bis- (1-vinillamidazolas) -cinko diacetatas yra cinko kompleksinis junginys, kuris, veikdamas hemoglobiną, sumažina jo afinitetą anglies monoksidui (sąveikos proceso „Heale“ konstanta sumažėja nuo 2,3 iki 1,8). Narkotiką rekomenduojama švirkšti į raumenis kaip 6% tirpalą 0,5% novokaino tirpalo, kurio tūris yra 1,0 ml vienam asmeniui, kuo greičiau po sąlyčio su CO. Sunkiai apsinuodijus, tą pačią dozę leidžiama vėl skirti acizolį ne anksčiau kaip po 1 valandos po pirmosios injekcijos..

Simptominės priemonės. Esant nestipriems ir vidutinio sunkumo pažeidimams, teigiamą poveikį nukentėjusiųjų būklei suteikia paskyrimas, taip pat įkvėpus deguonies, agentai, skatinantys kvėpavimą ir širdies veiklą: kordiaminas - 1 ml po oda, 10% kofeino - 1–2 ml po oda, įkvėpus amoniako garų. Tokių vaistų vartoti sunkiai sergantiems žmonėms negalima tuo pačiu metu, kai nėra deguonies terapijos.

Pažeidus metalus karboniliais, be to, kas paminėta aukščiau, kyla grėsmė išsivystyti toksinei plaučių edemai (pasireiškia maždaug 16–20% atvejų), būtina naudoti OVTV apsinuodijimo priemonėmis ir metodais, kurie užkemša..

Jos gydymui - fizinis poilsis, kraujo praliejimas (iki 500 ml), kortikosteroidai, antihistamininiai vaistai, širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai, deguonies terapija, diuretikai - tik išlaikant normalų kraujo spaudimą. Priešingai nei kardiogeninė plaučių edema, narkotinių analgetikų vartoti visiškai draudžiama. Be to, negalima naudoti hiperbarinio deguonies (jis prisideda prie alveolių-kapiliarų membranos pažeidimo ir pablogina plaučių edemos eigą). Ankstyvieji antibiotikai pneumonijai išvengti.

Gydant kolapsą (pasitaiko 25–35% atvejų), naudojami koloidiniai tirpalai - poligliucinas, reopoligliucinas, krištoloidai, norepinefrinas, kortikosteroidai, deguonies terapija..

Smegenų edemai gydyti naudojami dehidratacijos agentai - manitolis, karbamidas, uroglukas - 1,5–2 g / kg per parą arba glicerinas - 0,5 g / kg..

Norint pagerinti medžiagų apykaitos procesus, imamasi vitaminų B1 ir C, dėl kurių sumažėja piruvo rūgšties lygis ir sumažėja acidozė. Citochromo C paskyrimas padeda sumažinti hiperglikemiją, sumažina pieno rūgšties kiekį ir pagerina smegenų kraujotaką. Tiriamos geležies ir kobalto junginių panaudojimo galimybės apsinuodijimui anglies monoksidu gydyti (jie padeda pašalinti nuodus iš organizmo)..

Pirmasis gydymas etape: išnešimas iš užteršimo zonos, dujinės kaukės uždėjimas su hopcalite užtaisu, pašildymas, refleksinių stimuliatorių (amoniako) naudojimas, dirbtinis kvėpavimas.

Pirmoji pagalba: tos pačios priemonės, kaip ir teikiant pirmąją pagalbą, kvėpavimo takų analeptikai, deguonies terapija, dirbtinė ventiliacija.

Pirmoji pagalba:

A. skubios priemonės: širdies ir kvėpavimo organų analeptikai pagal indikacijas, žlugimo atveju - mezatonas, efedrinas, su aštriu susijaudinimu - fenazepamas, intraveninis barbamilis, lizinis mišinys (chlorpromazinas, difenhidraminas) į raumenis, gliukozė su askorbo rūgštimi į veną, deguonies terapija, atšilimas..

B. Intervencijos, kurios gali būti atidėtos: antibiotikai, vitaminai.

Kvalifikuota medicininė priežiūra: deguonies terapija, hiperbarinis deguonies skyrimas, širdies ir kraujagyslių sistemos vaistai, antikoaguliantai, prieštraukulinis gydymas - pagal indikacijas, jei pasireiškia smegenų edemos požymiai ar padidėjęs intrakranijinis slėgis - dehidratacijos terapija, antibiotikai, vitaminai.

Evakuacija - gulėjimas ant neštuvų. Etape paliekami lengvai paveikti ir nepervežami.

Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos valstybinio biudžetinio aukštojo profesinio mokymo įstaiga „Tiumenės valstybinis medicinos universitetas“ (GBOU VPO Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Tyumeno valstybinis medicinos universitetas) UŽSAKYMAS 2015 m. 30 d. Tiumenė Dėl Reglamento dėl mokamų medicinos paslaugų teikimo Tiumenės valstybiniame medicinos universitete tvarkos įsigaliojimo. suderinti vietinius universiteto nuostatus su federaliniais reikalavimais. "

„SA Mukhina, II Tarnovskaya“ Praktinis vadovas „Slaugos pagrindai“, Maskvos LBC 53,5 M 94 Recenzentai: Strutyskiy AV, medicinos mokslų daktaras, Profesorius, Rusijos valstybinio medicinos universiteto Medicinos fakulteto vidaus ligų propedeutikos katedros vedėjas. TV Kovalenko, Maskvos medicinos kolegijos Nr. 2 direktorius. ZV Mukhina, Maskvos medicinos akademijos klinikinio centro vyriausioji slaugytoja. I.M.Sechenovas. „Mukhina S.A., T.“

„Elena Dorogavtseva Pasveikink save vandeniu! Rushelio Blavo „Likimo pakeitimas“ Išgydyk save vandeniu! Rushelio Blavo / Jelena Dorogavtseva likimo pakeitimas: AST; Maskva; 2008 ISBN 978-5-93878-573-1 Anotacija Tradicinės medicinos mokslinių tyrimų institutas, vadovaujamas Rushelio Blavo, daugelį metų tyrinėjo vandens, kaip informacijos superlaidžio, savybes. Buvo sukurtas unikalus išlydyto vandens užpildymo metodas, skirtas regeneruoti. Pasinaudoję šia technika, tūkstančiai žmonių labai pagerino savo sveikatą! Su šios knygos atsiradimu. "

«RENGINIŲ FEDERACIJOS ŠVIETIMO IR MOKSLO MINISTERIJA F E D E R A L N O E G S UD AR S TV EN N O E B Y J E N O O BR A Z O V A T E L N O E UCH R E Z E N I V S W ITS APIE BR AZO V AN I Z SAN K TP E T EP BUR G SKI GO SU DA R S TV EN N Y E K N O M I CH ES K Y UN I V E R S I T 3-ojo RUSIJOS KONGRESSO MOLEKULINIŲ VAISTŲ MEDŽIAGŲ SUDERINIMO SU TARPTAUTINIUOSE DALYVAVIMUIS DAUGIAŠKIAUSIOS MEDICINOS ASPEKTAI „KLINIKINĖS MEDICINOS MOLEKULINĖS BAZĖS - GALIMOS 2015 m. Kovo 26–29 d. "

„RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA Medicinos universiteto„ Volgogrado valstybinis medicinos universitetas “Ruzanna Avanesyan Arturovna dantų implantologijos rizika sveikatai ir jų prevencijos socialiniai metodai regioniniame lygyje 14.02.05 - Medicinos sociologijos disertacija medicinos mokslų daktaro laipsniui - MD, SIRAK Sergejus Vladimirovičius nusipelnęs Rusijos Federacijos mokslininkas, filosofijos mokslų daktaras, teisės mokslų daktaras. "

„L.A. Ilyinas, V.F. Kirillov, I.P. Korenkovas RADIACIJOS HIGIENOS TEKSTILĖ UNIVERSITETAMS Rekomenduojama valstybinės aukštojo profesinio mokymo įstaigos „Maskvos medicinos akademija, pavadinta I.M. Sechenov “kaip vadovėlį apie discipliną„ Radiacinė higiena “aukštojo profesinio mokymo įstaigų studentams, studijuojantiems pagal specialybę 060104.65„ Medicininis ir prevencinis verslas “UDC 615.849 (075.8) BBK 53.6я73-1 I4 Ilyin L. A., Kirillov V. F., Korenkov IP Radiacinė higiena: vadovėlis. universitetams / L. A. Ilyin, V. F. KiI46. "

«Versija: 1.0 Umckaloabo (Pelargonium sidoides DC) 1/8 UMCKALOABO (PELARGONIUM SIDOIDES DC) Valdis Pirsko, Rygos Rytų klinikinės universiteto ligoninės Latvijos vėžio centro uždarosios vaistinės klinikinis vaistininkas. Pelargonium sidoaboides DC yra šeimos augalas. Geraniaceae), aptinkama laukinėje Pietų Afrikoje. Tradicinėje Pietų Afrikos genčių medicinoje P. sidoides DC šaknis per amžius buvo naudojama viduriavimui gydyti. "

«RUSIJOS FEDERACIJOS SĄJUNGOS SVEIKATOS MINISTERIJA FEDERALINĖS KLINIKINĖS REKOMENDACIJOS FEDERALINĖMS KLINIKINĖMS REKOMENDACIJOMS VAIKAMS GYDYTI MEDICINOS PRIEŽIŪRĄ PO PERINATINĖS LIGOS CENTRINIŲ SIMPTOMŲ PASEKMĖSE Baranovas _ 2015 TURINYS ICD-10 KODŲ APIBRĖŽIMAS METIDOLOGIJA EPIDEMIOLOGIJA ETIOLOGIJA PATHOGENEZĖS KLASIFIKACIJA KLINIKINĖ PAVADINĖ DIAGNOSTIKA DIAGNOSTIKOS GYDYMO PAVYZDŽIAI. "

„Darbo medžiaga katastrofų medicinos profilio komisijos posėdžiui 2014 m. Gegužės 22 d. 1. Neatidėliotinos medicinos pagalbos koncepcija ir turinys Kaip žinote, prieš 1993 m. Priimant Rusijos Federacijos piliečių sveikatos apsaugos įstatymų pagrindus, nebuvo apibrėžta „medicininės veiklos rūšis“. veikla. Istoriškai avarinės situacijos ir. "

"KR KYRGYZ VALSTYBĖS MEDICINOS AKADEMIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA I. K. AKHUNBAYEVA KR REPUBLIKOS VETERINARINIŲ VAISTŲ DOKTORŲ ASOCIACIJA SVEIKATOS PRIEŽIŪROS IR INFORMACINIŲ TECHNOLOGIJŲ PLĖTROS CENTRUI KR KLINIKINIAI PROTOKOLAI apie pirminės ir antrinės sveikatos priežiūros lygių pulmonologiją ir pirminės bei antrinės sveikatos priežiūros diagnozavimą Kirgizijos Respublikoje imamasi sveikatos lygio. "

«HOMEOPATINĖS VAISTINĖS Biuletenis №2 / 2005 Leidėjas: Ukrainos homeopatų asociacija Leidėjas: Ukrainos homeopatų asociacija © bet kokia forma perspausdinti, įskaitant vertimą į kitas kalbas, galima tik gavus raštišką leidėjo sutikimą. Nė viena šio leidinio dalis negali būti bet kokia forma atgaminta ar perduota jokiai kalbai be raštiško leidėjo leidimo. Vyriausiasis redaktorius: Vyriausiasis redaktorius: Antonas Vladimirovičius Popovas, Dr. Anton Popovas, Ph.D., Prezidento valdybos pirmininkas. "

"BALTARUSIJOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS MINISTERIJA. ŠVIETIMO„ BALTARUSIJOS VALSTYBĖS MEDICINOS UNIVERSITETAS “ĮSTEIGIMAS“ Protezavimo odontologijos katedra, 5 -OSIOS ODOS STUDENTO STUDENTŲ PRAKTINIO MOKYMO METODIKA Naumovičius Minskas BSMU 2011 PATVIRTINTAS vadovas. katedra, medicinos mokslų daktaras, profesorius S.A. Naumovičius 2014 m. Gruodžio 10 d. Skyriaus „10“ skyriaus posėdžio protokolas Nr. Teminis planas yra praktiškas. "

„Dubrov“ AP Mėnulio ritmai AP Dubrov Dubrov AP mėnulio ritmai žmonėms (trumpa esė apie selenomediciną) Monografija skirta selenomedicinai - mokslo šakai, tiriančiai mėnulio įtaką žmogaus gyvenimui. Remiantis gausia šiuolaikinės literatūros medžiaga, parodyta mėnulio fazių ir potvynių reiškinių pokyčių reikšmė žmogaus organizmo sveikatai ir ligoms. Nagrinėjamas Mėnulio ir atoslūgių, kaip bioritmų sinchronizatorių, vaidmuo. "

„ŠIAURĖS VALSTYBĖS MEDICINOS UNIVERSITETO KOKYBĖS DEPARTAMENTAS Informacinis biuletenis kokybės klausimais. Išleisti Arkhangelsk UDC 378.14 (083.74): 378.66 (470.11) BBK 67.404.013 + 65.240 IR Informacinis biuletenis kokybės klausimais, 4. leidimas. Archangelskas, 2010. - 128 p. E.Y. Vasilieva - kokybės prorektorė, MV Uzkaya - kokybės skyriaus vedėja, A. V. Chudinova - kokybės skyriaus specialistė, IS Shalaeva - kokybės skyriaus specialistė, N. V. Pozhivilko - kokybės inžinierė. Atsakingas. "

„Valstybinio biudžetinio aukštojo mokslo įstaiga„ Stavropolio valstybinis medicinos universitetas “, RUSIJOS FEDERACIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA„ PATVIRTINTA “Katedros vedėja dotsent_L.Ya.Klimov metodinė plėtra Pediatrijos fakulteto IV kurso studentams praktinio mokymo skyrelyje„ Patologija vyresniems vaikams “ „Aptarta pamokos tema:„ Pneumonija vyresniems vaikams “. "

„Tema: VEIDO SKELETONO KAUČIŲ VAIDMENYS. KLINIKOS, DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SAVYBĖS LIGONINĖS SĄLYGOSE. Bendras pamokos laikas: 7 akademinės valandos. Motyvacinės savybės: Vaikams veido skeleto kaulų lūžiai yra viena sunkiausių žandikaulių ir odontologų chirurgijos problemų. Pasak G. A. Kotovo (1973), vaikai su žandikaulio lūžiais sudaro 2,3% visų pacientų, gydomų vaikų odontologijos ligoninėje. Pasak vaikų klinikos. "

"KLINIKINĖS REKOMENDACIJOS (GYDYMO PROTOKOLAS) VAIKAMS, KURIEMS GYDYTOS MEDICININĖS PRIEŽIŪROS PAGAL PARRAPIPĄ, parengta: GBOU HPE FESMU, Vaikų infekcinių ligų departamentas, FGBU NIIDI FMBA, Rusija Įvesta: NIUDI HPE FEDI FMED, Rusijos komisijos 2013 m. spalio 9 d veiksmas: pirmą kartą pristatytas: 2013 m. Redaguota: Protokolo kodas 91500.11 J00 01 J04. J04. J05.0 J06.0 J06. J06. J12.2 J20. J21.8 kodas. "

„RUSIJOS SVEIKATOS MINISTERIJA valstybinio biudžetinio aukštojo profesinio mokymo įstaiga“ TOLIOSIOS RYTŲ VALSTYBĖS MEDICINOS UNIVERSITETAS Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerija (Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Tolimųjų Rytų valstybinis medicinos universitetas (GBOU VPO)) Aleksandras Vasiljevičius MASLOV Chabarovskas Vasilievich Leidykla Tolimųjų Rytų valstybinis medicinos universitetas (UDC 61): 09.62 Rus. Maslovas / sud. T. A. Boyko, B772 P. S. Posokhov; red. Profesorius V. P. Molochny. - Chabarovskas: Tolimųjų Rytų valstybinio medicinos universiteto leidykla, 2013 m. - 152 p. ISBN. "

Svarbu Žinoti, Opos