Kepenų sveikata

Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) yra anijoninių gliukozaminoglikanų mišinys, mažesnės molekulinės masės nei nefrakcionuotas heparinas (4–8 kDa). LMWH taip pat jungiasi su antitrombinu (AT), tačiau dėl trumpesnių AT / LMWH grandinių kompleksas turi mažesnį afinitetą trombinui, palyginti su nefrakcionuotu heparinu. Tai lemia mažesnį trombino slopinimą ir LMWH aktyvumo poslinkį link Xa faktoriaus slopinimo: jei nefrakcionuotam heparinui antiXa / antitrombino aktyvumo santykis yra 1: 1, tada LMWH jis yra 2,5: 1 - 3: 1. Kadangi ekstrakorporinės grandinės trombozė yra vidinio krešėjimo sistemos aktyvavimo kelio rezultatas, toks poslinkis yra naudingas santykio atžvilgiu (sumažinta trombozės rizika) / ((padidėjusi kraujavimo rizika)): kraujagyslių defektų uždarymas vyrauja kaip išorinio aktyvavimo kelio funkcija, aktyviai dalyvaujant ląsteliniame komponente. Be to, antibakterinis LMWH aktyvumas gerai koreliuoja su suleista doze (1 kg kūno svorio), kuri leidžia naudoti LMWH be laboratorinės kontrolės. Norint atlikti tokią kontrolę, reikia nustatyti anti-Xa aktyvumą, nes APTT ir AST testas nėra informatyvūs. Buvo sukurti modifikuoti anti-Xa aktyvumo bandymai prie lovos, tačiau jų naudojimo vertė dar nėra aiški. Stebint anti-Xa aktyvumą, pasiekiama> 0,5 TV / ml, o pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika -> 0,3 TV / ml. LMWH daug rečiau sukelia II tipo heparino sukeltą trombocitopeniją. Skirtingi skirtingų gamintojų mažos molekulinės masės heparinai yra žymiai skirtingi vaistai (dėl skirtingo gliukozaminoglikano frakcijų santykio pagal molekulinį svorį) ir, griežtai tariant, nėra keičiami viena su kita..

Heparino sukelta trombocitopenija

Dėl tiesioginio heparino poveikio trombocitų degranuliacijai jų skaičius gali sumažėti iki 100 000 / ml, ypač gydymo heparinu pradžioje. Šis poveikis vadinamas „I tipo heparino sukelta trombocitopenija“ ir nėra laikomas pavojinga būkle. Vėliau trombocitų skaičius padidėja net ir toliau vartojant hepariną.

Priešingai, sunkią gyvybei II tipo heparino sukeltą trombocitopeniją (HIT-II) sukelia antikūnų prieš heparino-trocitinį faktorių-4 kompleksą gamyba, todėl trombocitų skaičius sumažėja iki 20 000 / ml (vidutiniškai iki 60 000 / ml). Trombocitai yra intensyviai įtraukti į „baltųjų“ kraujo krešulių susidarymą arterinėje sistemoje, dėl to atsiranda galūnių išemija, miokardo infarktas ir insultai. Tačiau dauguma kraujo krešulių susidaro venų sistemoje, įskaitant plaučius; veninės HIT-II apraiškos dažnai nėra aptinkamos ar aiškinamos kaip šios pavojingos būklės apraiškos. Paprastai HIT-II išsivysto per 4–10 dienų nuo heparino vartojimo pradžios, tačiau jis gali išsiskleisti dar greičiau, jei pacientas anksčiau buvo kontaktavęs su heparinu..

Jei nustatomas HIT-II, reikia nedelsiant nutraukti heparinų (tiek nefrakcionuotų, tiek mažos molekulinės masės, taip pat heparino tepalų ir heparinu dengtų kateterių) vartojimą ir, jei reikia, tęsti antikoaguliantų gydymą, naudoti alternatyvius antikoaguliantus: danaparoidą (gliukozaminoglikaną), tiesioginį lepirudiną., argatrobanas (sintetinis mažos molekulinės masės prima trombino inhibitorius). Deja, rengiant gaires nė vienas iš šių vaistų Rusijoje nebuvo registruotas, priešingai nei vienas iš naujausių antikoaguliantų. Nors fondaparinuksas, visiškai sintetinis pentazacharidas, kurio pagrindą sudaro ATIII rišanti heparino vieta, keletą metų buvo tiriamas kaip antikoaguliantas hemodializei, nors dializės tikslais jis nebuvo patvirtintas. Fondaparinuksas, skiriamas kaip 2,5 mg boliuso dozė, sesijos pabaigoje suteikė 0,46–0,12 TV anti-Xa aktyvumo mažo srauto polisulfonui, bet ne dideliam srautui. Antitrombozinis aktyvumas atsiranda dėl selektyvaus Xa faktoriaus slopinimo, kurį sukelia antitrombinas III. Fondaparinuksas, selektyviai jungdamasis prie jo, sustiprina (maždaug 300 kartų) pradinį Xa faktoriaus neutralizavimą antitrombino III dėka..

Vaistų sąrašas - tiesioginiai ir netiesioginiai antikoaguliantai, kraujo skiedikliai

Sveiko žmogaus kūne kraujo krešėjimo ir antikoaguliacinės sistemos yra dinaminėje pusiausvyroje. Tuo pat metu netrukdoma kraujo tekėjimas per kraujagysles ir nėra didelio trombo susidarymo tiek atviru kraujavimu, tiek kraujagyslių dugne..

Jei pusiausvyra sutrikdoma, sudaromos sąlygos mažų ar didelių kraujagyslių trombozei ar net išplitto intravaskulinio krešėjimo sindromo vystymuisi, kai daugybiniai kraujo krešuliai gali sukelti greitą mirtį.

Tačiau daugybė klinikinių situacijų lemia, kad kraujo krešuliai susidaro ne vietoje ir netinkamu metu, užkimšdami įvairaus dydžio venas ir arterijas..

Ligos, kuriomis padidėja krešėjimas

Ūminė venų trombozė

  • Apatinių galūnių venų varikozės flebitas kaip pooperacinė komplikacija
  • Hemoroidinių venų trombozė
  • Trombozė žemesnio lygio vena cava sistemoje

Ūminė arterijų trombozė

  • Plaučių embolija (PE)
  • Išeminis insultas
  • Miokardinis infarktas
  • Ūminiai apatinių galūnių arterijų sužalojimai aterosklerozės, uždegimo, kraujagyslių sužalojimų fone

Diseminuotas intravaskulinis krešėjimo sindromas fone:

  • traumos
  • šokas
  • sepsis dėl daugybės krešėjimo faktorių išsiskyrimo iš audinių.

Visų šių patologijų gydymas apima antikoaguliantų, kurie dar vadinami antikoaguliantais arba kraujo skiedikliais, vartojimą. Tai vaistai, skirti sumažinti kraujo krešėjimą ir tokiu būdu atkurti jo sklandumą (reologines savybes) ir sumažinti pasikartojančios trombozės riziką. Antikoaguliantai sumažina audinių (fibrinogeno, trombocitų) ar plazmos krešėjimo faktorių aktyvumą. Antikoaguliantų poveikis gali būti:

  • tiesioginiai - tiesioginiai antikoaguliantai
  • netiesioginis - netiesioginis antigoaguliantai

Širdies ligų prevencija - be ūminės trombozės gydymo, atliekamas gydymas antikoaguliantais, siekiant išvengti nestabilios krūtinės anginos, įvairių širdies ritmo sutrikimų (nuolatinė prieširdžių virpėjimo forma), sergant vožtuvo širdies ligomis, išnaikinančiu endarteritą, pacientams, kuriems atliekama hemodializė, po atstatomųjų operacijų, o ne širdžiai (pvz., vainikinių arterijų šuntavimas.

Trečioji antikoaguliantų vartojimo kryptis yra kraujo komponentų stabilizavimas, kai jis paimamas laboratoriniams tyrimams arba paruošiamas vėlesniam perpylimui..

Tiesioginiai antikoaguliantai

Vietiniai heparinai

Jie pasižymi mažu audinių pralaidumu ir silpnesniu efektu. Naudojamas vietiniam varikozinių venų, hemoroidų gydymui, hematomų rezorbcijai gydyti. Sąrašas: Heparino tepalas, Venolife, Lyoton gelis, Venitan, Laventum, Trombless.

  • Heparino tepalas

50-90 rublių.

  • Lioton gelis

30 gr. 400 rbl.

  • Trombless gelis

30 gr. 250 rbl.

  • Lavos gelis

30 gr. 180 rbl.

  • „Venolife“

(Heparinas + dekspantenolis + trokserutinas) 40g. 400 rbl.

  • Hepatrombinas

Heparinas + alantoinas + dekspantenolis 40g. 300ME tepalas 50 rublių, 500Me 40gr. gelis 300r.

  • „Venitan Forte“ gal

(heparinas + escinas) kaina 50 gr. 250 rbl.

  • „Troxevasin NEO“

(Heparinas + dekspantenolis + trokserutinas) 40 gr. 280 rbl.

Intraveniniai ir poodiniai heparinai

Antra didelė tiesioginių antikoaguliantų grupė yra heparinai, kurių veikimo mechanizmas pagrįstas plazmos ir audinių krešėjimo faktorių slopinimo deriniu. Viena vertus, šie tiesioginiai antikoaguliantai blokuoja trombiną ir slopina fibrinų susidarymą.

Kita vertus, jie mažina kraujo plazmos krešėjimo faktorių (IXa, Xa, XIa, XIIa) ir kallikreino aktyvumą. Esant antitrombinui III, heparinas jungiasi su plazmos baltymais ir neutralizuoja krešėjimo faktorius. Heparinai sunaikina fibriną ir slopina trombocitų adheziją.

Vaistai skiriami po oda arba į veną (atsižvelgiant į instrukcijas). Gydymo metu vienas vaistas nesikeičia kitu (tai yra, vaistai nėra lygiaverčiai ir nekeičiami). Maksimalus vaisto aktyvumas išsivysto per 2–4 valandas, o aktyvumas išlieka dienos metu.

  • Mažos molekulinės masės heparinai

Jie mažiau veikia trombiną, daugiausia slopina Xa krešėjimo faktorių. Tai pagerina mažos molekulinės masės heparinų toleravimą ir efektyvumą. Sumažinkite trombocitų sukibimą mažiau nei mažos molekulinės masės heparino antikoaguliantai. Narkotikų sąrašas:

(Deltaparino natris) 2500 TV 10 vnt. 1300 RUB 5000ME 10 vnt. 1800 rub.

  • Fraksiparinas

(Nadroparino kalcis) 1 švirkštas 380 rublių.

  • Gemapaxanas

(Natrio enoxaparino) 0,4 ml. 6 vnt. 1000 rub.

  • Clexane

(Enoxaparin natrio druskos) 0,4 ml 1 spr. 350 rub., „Anfibra“, „Eniksum“

  • Clevarin

(Reviparino natris)

  • Troparinas

(Heparino natris)

  • Vidutinė molekulinė masė heparinai

Tai yra heparino natrio ir kalcio druskos. Heparinas, Heparinas Fereinas 5 amp. 500–600 trinti.

Kaip atrenkami heparinai?

  • Trombozės ir tromboembolijos (įskaitant pooperacinį) profilaktikai pirmenybė teikiama Clivarin, Troparin..
  • Trombozinių komplikacijų (nestabilios krūtinės anginos, širdies priepuolio, plaučių embolijos, giliųjų venų trombozės) gydymui - Fraxiparin, Fragmin, Clexan.
  • Trombų susidarymo profilaktikai pacientams, kuriems atliekama hemodializė: Fraxiparin, Fragmin.

Cybernin - antitrombino III vaistas

Savo veikimu jis panašus į hepariną: blokuoja trombiną, krešėjimo faktorius IXa – XIIa, plazminą. Gydymo metu turi būti stebimas antitrombozinės III lygis kraujo plazmoje.

Indikacijos: vaistas vartojamas esant tromboembolinėms komplikacijoms įgimto antitrombino III trūkumo ar įgyto jo nepakankamumo fone (esant kepenų cirozės su kepenų ląstelių nepakankamumu ir sunkia gelta fone, esant išplitusiam intravaskulinio krešėjimo sindromui, pacientams, kuriems taikoma hemodializė, su įvairios kilmės tromboembolijomis). Vaistas skiriamas į veną.
Kontraindikacijos: Cybernin nenaudojamas esant netolerancijai, vaikams. Nėščioms moterims vartoti atsargiai.

Šalutinis poveikis: jo vartojimą gali komplikuoti odos alergija (dilgėlinė), galvos svaigimas, kvėpavimo sutrikimai, šaltkrėtis, karščiavimas, nemalonus burnos skonis, neryškus matymas, kosulys, krūtinės skausmas.

Tiesioginiai antitromboziniai vaistai

Jie veikia tiesiogiai blokuodami trombiną (plazmos krešėjimo faktorių, susidarantį iš protrombino, kurį aktyvuoja tromboplastinas). Šios grupės priemonės veikia panašiai kaip dėlės išskiriamas hirudinas ir apsaugo nuo kraujo krešėjimo..

  • Rekombinantiniai natūralūs hirudinai (Desirudinas, Lepirudinas) blokuoja aktyviąją trombino ir fibrino sritį..
  • Sintetinis hirudinas (Bivalirudinas) veikia panašiai..
  • Melagatranas ir Efegatranas vykdo izoliuotą kovalentinę aktyviosios trombino dalies blokadą.
  • Argatrobanas, Dabigatranas, Ximelagatranas, Inogatranas, Eteksipatas vykdo izoliuotą nekovalentinę trombino blokadą..

Ksimelagatranas labai tikėjosi išvengti insultų. Eksperimentuose jis parodė gerus rezultatus ir ne mažiau varfarino veiksmingumu ir biologiniu prieinamumu. Tačiau buvo sukaupta papildomos informacijos, kad vaistas sukelia rimtus kepenų pažeidimus, ypač ilgai vartojant.

Fondaparinuksas (Arixtra) yra tiesiogiai veikiantis parenterinis antikoaguliantas, selektyviai slopinantis Xa krešėjimo faktorių. Jis gali būti švirkščiamas be APTT kontrolės po oda, naudojant įprastas dozes, atsižvelgiant į paciento kūno svorį. Vidutinė dozė - 2,5 mg per dieną.

Vaistas pašalinamas daugiausia per inkstus, nepakitęs.

Jis naudojamas tromboembolinių komplikacijų profilaktikai pacientams, kuriems yra atliktos pagrindinės chirurginės intervencijos į pilvo ertmę, ilgą laiką imobilizuotiems pacientams ar pacientams, sergantiems sąnarių artroplastika. Vaistas vartojamas ūminių apatinių galūnių giliųjų venų trombozės, PE, ūminio koronarinio sindromo gydymui.

Kitas tiesioginis antikoaguliantas yra natrio hidroctartas

Jis naudojamas tik kraujui ir jo komponentams konservuoti. Būtent jis laboratorijoje įpilamas į mėgintuvėlius su krauju, kad jis nesusibraižytų. Natrio vandenilio citratas, rišdamas laisvuosius kalcio jonus, neleidžia formuotis tromboplastinui ir protrombinui virsti trombinu..

Netiesioginiai antikoaguliantai

Netiesioginiai antikoaguliantai yra vaistai, turintys priešingą vitamino K poveikį. Jie arba sumažina antikoaguliantų sistemoje dalyvaujančių baltymų (baltymų C ir S) susidarymą, arba trukdo protrombino, VII, IX ir X krešėjimo faktoriams susidaryti kepenyse..

Indan-1-3diono darinius apibūdina fenilinas (fenidionas)

  • Vaistas tiekiamas 0,03 gramo tabletėmis (20 vnt. 160 rublių).
  • Vaistas veikia per 8-10 valandų nuo priėmimo. Maksimalus poveikis pasireiškia po 24-30 valandų. Mažiau nei varfarinas kaupiasi organizme, nesuteikia bendros dozės efekto. Mažiau veikia kapiliarus. Paskirtas kontroliuojant PTI.
  • Pirmą dieną skiriama po keturias tabletes, antrą - po tris, po to - per dieną (atsižvelgiant į PTI lygį). Be PTI stebėjimo, reikia atlikti šlapimo tyrimus, kad neatsirastų raudonųjų kraujo kūnelių..
  • Prastai derinamas su antihiperglikeminiais preparatais (butamidas).

Kumarino dariniai

Gamtoje kumarinas cukraus pavidalu randamas daugelyje augalų (asteris, saldusis dobilas, bizonas). Izoliuotos formos tai kristalai, kvepiantys šviežiu šienu. Jo darinys (dikumarinas) 1940 m. Buvo išskirtas nuo puvimo saldžiųjų dobilų ir pirmą kartą buvo naudojamas trombozei gydyti..

Šį atradimą paskatino veterinarijos gydytojai, praėjusio amžiaus 20-ajame dešimtmetyje išsiaiškinę, kad JAV ir Kanadoje karvės, ganomos dobilų apaugusiose pievose, pradėjo mirti nuo didžiulio kraujavimo. Po to dikumarinas kurį laiką buvo naudojamas kaip žiurkių nuodai, vėliau pradėtas vartoti kaip antikoaguliantų vaistas. Vėliau dikumariną iš vaistų pakeitė neodumarinu ir varfarinu.

Narkotikų sąrašas: Varfarinas (Warfarex, Marevan, Warfarin natrio druska), Neodikumarin (etilo biscumacetate), Acenocumarol (Syncumar).

Reikia atsiminti, kad savarankiškai vartoti ir pasirinkti varfarino dozes griežtai draudžiama dėl didelės kraujavimo ir insulto rizikos. Tik gydytojas, teisingai įvertinęs klinikinę situaciją ir riziką, gali skirti antikoaguliantų ir titruoti dozes..

Populiariausias netiesioginis antikoaguliantas šiandien yra „Vafarin“

Vaistų poveikis ir vartojimo indikacijos

Varfarinas tiekiamas 2,5, 3 ir 5 mg tabletėmis įvairiais komerciniais pavadinimais. Jei pradėsite vartoti tabletes, jos pradės veikti po 36–72 valandų, o maksimalus terapinis poveikis pasireikš per 5–7 dienas nuo gydymo pradžios. Jei vaistas bus atšauktas, tada normalus kraujo krešėjimo sistemos veikimas grįš po 5 dienų. Visi tipiški trombozės ir tromboembolijos atvejai dažnai tampa varfarino paskyrimo indikacijomis..

Dozavimas

Vaistas vartojamas kartą per dieną tuo pačiu metu. Pradėkite nuo 2 tablečių per dieną (paros dozė - 5 mg). Dozės koregavimas atliekamas praėjus 2–5 dienoms po krešėjimo indeksų (INR) stebėjimo. Palaikomosios dozės laikomos 1–3 tabletėmis (2,5–7,5 mg) per dieną. Vaisto vartojimo trukmė priklauso nuo patologijos tipo. Taigi, esant prieširdžių virpėjimui, širdies defektams, vaistą rekomenduojama vartoti nuolat, PE reikia gydyti maždaug šešis mėnesius (jei tai įvyko spontaniškai arba jo priežastis buvo pašalinta chirurgija) arba jis atliekamas visą gyvenimą (jei jis atsiranda kojų venų tromboflebito fone)..

Šalutiniai poveikiai

Šalutinis varfarino poveikis yra kraujavimas, pykinimas ir vėmimas, viduriavimas, pilvo skausmas, odos reakcijos (dilgėlinė, odos niežėjimas, egzema, nekrozė, vaskulitas, nefritas, urolitiazė, plaukų slinkimas)..

Kontraindikacijos

Varfarinas kategoriškai negali būti vartojamas esant ūmiam kraujavimui, išplitusiam kraujagyslių krešėjimo sindromui, sunkiai kepenų ar inkstų ligai, kai kreatinino yra daugiau kaip 140 μmol litre, trombocitopenija, linkusi į kraujavimą (skrandžio opos liga, sunkios žaizdos, bakterinis endokarditas, stemplės varikozė, hemorojus, arterijų aneurizmos) per pirmąsias 12 ir paskutines 4 nėštumo savaites. Vaistas taip pat nerekomenduojamas esant gliukozės ir galaktozės absorbcijos sutrikimams, esant laktazės trūkumui. Varfarinas nerekomenduojamas esant įgimtam baltymų S ir C trūkumui kraujo plazmoje.

Vienu metu vartojamas maistas:

Yra visas sąrašas maisto produktų, kuriuos reikia vartoti atsargiai arba visiškai pašalinti gydymo varfarinu metu, nes jie padidina kraujavimą ir padidina kraujavimo riziką. Tai česnakai, šalavijai ir chininai, randami tonikuose, papajose, avokaduose, svogūnuose, kopūstuose, brokoliuose ir Briuselio kopūstuose, agurkų odelėse, salotose ir vandens kruopose, kiviuose, mėtose, špinatuose, petražolėse, žirniuose, sojoje, vandens kruopose, ropėse, alyvuogių aliejus, žirniai, kalendra, pistacijos, trūkažolės. Alkoholis taip pat padidina kraujavimo riziką.

Jonažolė, atvirkščiai, mažina vaisto efektyvumą, todėl neturėtų būti naudojama kartu su juo..

Vaistai, kuriems draudžiama vartoti kartu su varfarinu

NVNU (išskyrus COX-2 inhibitorius), klopidogrelis, aspirinas, dipiridamolis, penicilinų didelės dozės, cimetidinas, chloramfenikolis.

Vaistai, stiprinantys varfarino poveikį

Allopurinolis, Digoksinas, Amiodaronas, Chinidinas, Disopiramidas, Disulfiramas, Amitriptilinas, Sertralinas, Heparinas, Bezafibratas, Klofibra, Fenofibratas, Vitaminai A ir E, Gliukagonas, Glibenklamidas, Gingo Bilboa, Efrekflust, Gingo Billo Cimetidinas, indometacinas, kodeinas, metolazonas, piroksikamas. Parksetinas, Proguanilis, Omeprazolas, Simvastatinas, Propafenonas, Sulindakas, Sulfapirazonas, Testosteronas, Danazolas, Tamoksifenas, Fluoksetinas, Troglitazonas, Fenilbutazonas, Flucanazolas, Itrakonazolas, Levamisolox, Lewamisolox, Miconazinazol Tetraciklinai, cefuroksimas, klaritromicinas, chloramfenikolis, sulfametoksazolas.

Kas yra INR ir kodėl tai turėtų būti nustatyta

INR (tarptautinis normalizuotas santykis) yra kraujo krešėjimo rodiklis, tiriamas prieš skiriant varfariną ir kontroliuojant gydymo efektyvumą, taip pat koreguojant dozes ir įvertinant gydymo komplikacijų riziką. Tai yra protrombino laiko (per kurį susidaro kraujo krešuliai), taip pat PTI (protrombino indeksas), kuris paprastai yra 95–105%, darinys..

  • INR yra paciento protrombino laiko ir standartinio protrombino laiko santykis. Kuo didesnis INR, tuo blogesnis kraujo krešėjimas.
  • INR kursas 0,85–1,25. Varfarino terapijos metu reikia pasiekti 2–3 INR

INR tikrinamas prieš pradedant vartoti varfariną, po to 2–5 dienas. Vidutiniškai užtrunka iki 10 dienų, kol pasirenkama vaisto dozė ir stabilizuojamas INR pagal tikslinius skaičius (2–3). Tolesnė kontrolė atliekama kartą per 2–4 savaites.

  • Jei INR yra mažesnis nei 2, varfarino dozės nepakanka, jis didinamas 2,5 mg (1 tabletė per savaitę), stebint INR kiekvieną savaitę, kol rodikliai bus 2–3.
  • Jei INR yra daugiau kaip 3, tada vaisto dozė sumažinama (1 tabletė 2, 5 mg per savaitę). INR kontrolė atliekama per savaitę po dozės sumažinimo.
  • Jei INR yra 3,51–4,5, dozė sumažinama 1 tablete. INR stebimas po 3 dienų.
  • Jei INR yra 4,51–6, dozė sumažinama po 1 tabletę, kontroliuojant INR kas antrą dieną.
  • Jei INR yra didesnis nei 6, varfarinas atšaukiamas.

Apskritai antikoaguliantai yra vaistai, turintys daugybę spąstų. Pagrindinės iš jų yra savaiminio kraujavimo (įskaitant latentinį) ir smegenų katastrofų, kurios gali baigtis mirtimi, rizika. Atsižvelgiant į tai, antikoaguliantų reikia vartoti tik pagal nurodymus ir prižiūrint gydytojui, atsižvelgiant į visas ligos aplinkybes, paciento riziką ir laboratorinės kontrolės duomenis, kurie turi būti atsargūs ir reguliarūs..

Nauja antikoaguliantų naudojimo srityje

Varfarino titravimas (laipsniškas dozių parinkimas) palaikomajai terapijai vyksta dviem etapais: tikrosios dozės parinkimu ir ilgalaikiu gydymu palaikomosiomis dozėmis. Šiandien visi pacientai, atsižvelgiant į jautrumą vaistui, yra suskirstyti į tris grupes..

  • Labai jautrus varfarinui. Jie greitai (per kelias dienas) nuo vaisto vartojimo pradžios pasiekia terapinę tikslinę INR vertę. Tolesni bandymai padidinti dozę sukelia didelę kraujavimo riziką.
  • Asmenys, kurių jautrumas normalus, vidutiniškai per savaitę nuo gydymo pradžios pasiekia INR tikslą.
  • Pacientai, kuriems sumažėjęs jautrumas varfarinui, net ir didelėmis dozėmis, dvi ar tris savaites nesuteikia tinkamo INR atsako.

Dėl šių varfarino biologinio prieinamumo ypatumų skirtingiems pacientams gali prireikti kruopštesnio (dažno) laboratorinio INR stebėjimo gydymo laikotarpiu, pacientų susiejimo su laboratorijomis. Pacientas gali išsaugoti santykinę judėjimo ir gyvenimo laisvę nusipirkdamas paprastą „Koaguchek“ aparatą, kuris veikia panašiai kaip gliukometras, naudodamas bandymo juosteles. Tiesa, paties prietaiso kaina yra apie 30 000 rublių, o vartojimo reikmenys (bandymo juostelių rinkinys) kainuos nuo šešių iki septynių tūkstančių.

Naujos kartos antikoaguliantai, kurie sėkmingai pakeičia varfariną daugelyje situacijų (kardiologijoje, galūnių giliųjų venų trombozės prevencijoje ir gydyme, PE, terapijoje ir insultų prevencijoje), leidžia atsikratyti INR kontrolės problemos šiandien..

Mes kalbame apie tris pagrindinius vaistus: Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) ir Dabigatran (Pradaxa)..

Pirmieji du iš jų sėkmingai pakeičia parenteralinius antikoaguliantus kartu su varfarinu, esant mažos rizikos PE atvejams.

Rivaroksabanas (10, 15, 20 mg tabletės)

Tai rodo mažiausią galimą kraujavimo riziką, yra saugesnė šios grupės komplikacijoms, palyginti su varfarino ir enoxaparino deriniu. Terapijos poveikis greitai pasireiškia, INR kontroliuoti nereikia. Gydant apatinių galūnių PE ar giliųjų venų trombozę, 3 savaites du kartus per parą skiriama 15 mg vaisto. Tada jie pereina prie palaikomosios 20 mg dozės kartą per dieną 3–6–12 mėnesių.

Apixabanas

Esant tokiai pačiai situacijai, „Apixaban“ dozė yra 10 mg du kartus per dieną per savaitę, po to 5 mg dozė nutraukiama du kartus per dieną visam gyvenimui. Vaistai yra perspektyvūs ambulatoriškai gydant mažos rizikos plaučių emboliją, kuri šiuo metu gydoma stacionariškai.

Šie vaistai draudžiami:

  • besitęsiantis kraujavimas,
  • nėščioms moterims,
  • inkstų nepakankamumas paskutinėje stadijoje,
  • sunkios kepenų patologijos.

Dabigatranas

Jis negali pakeisti parenterinių antikoaguliantų ir skiriamas po gydymo 150 mg du kartus per parą (110 mg du kartus vyresniems nei 80 metų žmonėms arba vartojantiems verapamilį). Gydant išeminius insultus, saugiausias yra „Apixaban“, kuris skiriamas esant nedideliam insultui 3–5 dienas, vidutiniškai 6 dienas (po smegenų KT), sunkus - po 12 dienų..

Įdomu naudoti šias medžiagas PE profilaktikai pacientams, kuriems yra klubo ir kelio sąnario artroplastika. Vidutiniškai antikoaguliantų terapija turėtų būti pradėta praėjus 1–4 valandoms po operacijos.

  • Jei naudojamas Rivaroxaban, jis naudojamas 35 dienas klubo sąnario operacijai ir 14 dienų kelio sąnario protezavimui.
  • Dabigatranas atitinkamai 35 ir 10 dienų.

Kardiologinėje praktikoje prieširdžių virpėjimo fone vietoje Warfarino bet kuris iš šių vaistų gali būti atliekamas insulto prevencija. Tuo pačiu metu Dabigatran (110 mg du kartus per parą) ir Apixaban (5 mg 2 kartus per dieną) yra veiksmingesni nei varfarinas, o vartojant juos kraujavimo rizika yra mažesnė. Ir Dabigatran, ir Apixaban, ir Rivaroxaban, palyginti su varfarinu tokiose situacijose, pateikia mažesnę statistiką apie komplikacijas, tokias kaip hemoraginis insultas. 20 mg vieną kartą per parą vartojamas rivaroksabanas, skirtas išeminio insulto prevencijai prieširdžių virpėjimo fone, neturi pranašumų prieš varfariną..

Esant mechaniniams širdies vožtuvų protezams, taip pat esant mitralinei stenozei, netinkamas perėjimas nuo varfarino prie naujų antikoaguliantų..

Kaip pereiti nuo vieno antikoagulianto prie kito

Sąvoka nauji antikoaguliantai apima Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.

  • Jei reikia pakeisti varfariną į vieną iš naujų antikoaguliantų, varfarinas atšaukiamas ir palaikomas laikotarpis, kol INR yra mažesnis nei 2. Kai ši vertė pasiekiama, paskiriamas vienas iš naujų antikoaguliantų..
  • Jei jums reikia pakeisti naują antikoaguliantą Warfarinu, tada jis tiesiog pridedamas prie naujojo antikoagulianto, kol bus gautas 2-3 INR. INR turėtų būti stebimas prieš pradedant kitą kartą vartoti naują antikoaguliantą pakartotinai kontroliuojant vieną dieną po paskutinės naujojo antikoagulianto dozės..
  • Jei pereinama nuo parenterinių antikoaguliantų formų prie naujų, tada pirmosios atšaukiamos iškart, o kitą dieną skiriamos naujos..

Kaip kompensuoti netinkamą priėmimą

Dažnai pacientai (ypač senyvo amžiaus) daro vaisto dozavimo klaidų klaidas arba tiesiog pamiršta, ar jų iš viso išgėrė. Norint nepatekti į ekstremalias kraujavimo situacijas ar smarkiai padidėjusią trombozės riziką, yra tam tikros taisyklės, kaip taisyti klaidas vartojant naujos kartos antikoaguliantus.

  • Jei praleista tabletė, dvigubos dozės vartoti negalima. Jei vaistas paprastai geriamas du kartus per dieną (Pradaxa, Eliquis), praleistą piliulę galima išgerti per 6 valandas po praleisto laiko. Xarelto tą patį galima padaryti per 12 valandų. Jei tokios dozės neįmanoma, dozę reikia praleisti, o kitą dozę vartoti pagal planą..
  • Jei pacientas atsitiktinai išgėrė dvigubą vaisto dozę du kartus per dieną (Pradaxa, Eliquis), tada kitą planuojamą vartoti vaistą reikia praleisti. Jei Xarelto buvo suvalgyta dviguba dozė, jums nereikia praeiti leidimo, vartokite vaistą kaip įprasta.
  • Jei pacientas neprisimena, ar išgėrė piliulę, tada „Pradaxa“ ir „Eliquis“ papildomai vartoti nereikia, kitas vaisto vartojimas turėtų būti tik 12 valandų po ankstesnio. Xarelto tabletes reikia gerti, kitą - po 24 valandų.

Kraujavimo problema

Kaip ir vartojant varfariną, naujiems antikoaguliantams gali išsivystyti įvairaus sunkumo kraujavimas. Jei kraujavimas nedidelis, antikoaguliantą teks atšaukti. Esant vidutinio sunkumo laipsniui, papildomai lašinami eritromai, trombokoncentratas arba šviežiai užšaldyta plazma. Gyvybei pavojingam kraujavimui reikia protrombino komplekso koncentrato arba chirurginio gydymo.

Specifinių priešnuodžių varfarinui nėra (nei Vikasol, nei Etamsilat netinka).

Iki šiol Europoje buvo užregistruotas priešnuodis „Idarucizumab“ ir naudojamas Dabigatran. Rusijos Federacijoje planuojama jos registraciją 2017 m. Dažniausiai vaistas vartojamas kritinėmis situacijomis (pavyzdžiui, gyvybei pavojingu kraujavimu ar skubi chirurgine pagalba)..

Priešoperacinis pasiruošimas

Dėl visų pagrindinių chirurginių intervencijų pacientas turi būti perkeltas iš varfarino ar naujų antikoaguliantų į parenterinius mažos molekulinės masės heparinus..

Vis dėlto pacientui gali būti atlikta nedidelė operacija, nekeičiant antikoaguliacinės terapijos. Varfarinu ar naujais antikoaguliantais pacientai gali būti gydomi:

  • odontologai (šalinant 1–3 dantis, implantų montavimas, periodonto operacija, burnos ertmės abscesų atidarymas),
  • oftalmologai (kataraktos pašalinimas, kai operuojama su glaukoma).
  • Nereikia keisti antikoaguliantų ir atlikti diagnostinę endoskopiją.

Antikoaguliantai: būtiniausi vaistai

Komplikacijos, kurias sukelia kraujagyslių trombozė, yra pagrindinė mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų priežastis. Todėl šiuolaikinėje kardiologijoje labai didelis dėmesys skiriamas kraujagyslių trombozės ir embolijos (užsikimšimo) vystymosi prevencijai. Kraujo krešėjimą pačia paprasčiausia forma galima apibūdinti kaip dviejų sistemų sąveiką: trombocitų (ląstelių, atsakingų už kraujo krešulio susidarymą) ir kraujo plazmoje ištirpusių baltymų - krešėjimo faktorių, kuriems veikiant susidaro fibrinas, sąveika. Gautą trombą sudaro trombocitų konglomeratas, įklijuotas fibrininiais siūlais.

Kraujo krešulių prevencijai naudojamos dvi vaistų grupės: antitrombocitiniai ir antikoaguliantai. Antitrombocitiniai vaistai neleidžia formuotis trombocitų krešuliams. Antikoaguliantai blokuoja fermentines reakcijas, dėl kurių susidaro fibrinas.

Mūsų straipsnyje mes apsvarstysime pagrindines antikoaguliantų grupes, jų vartojimo indikacijas ir kontraindikacijas, šalutinį poveikį.

klasifikacija

Priklausomai nuo vartojimo vietos, išskiriami tiesioginiai ir netiesioginiai antikoaguliantai. Tiesioginiai antikoaguliantai slopina trombino sintezę, slopina fibrino susidarymą iš fibrinogeno kraujyje. Netiesioginiai antikoaguliantai slopina krešėjimo faktorių susidarymą kepenyse.

Tiesioginiai koaguliantai: heparinas ir jo dariniai, tiesioginiai trombino inhibitoriai ir selektyvūs Xa faktoriaus (vieno iš kraujo krešėjimo faktorių) inhibitoriai. Netiesioginiai antikoaguliantai apima vitamino K antagonistus.

  1. Vitamino K antagonistai:
    • Fenindionas (fenilinas);
    • Varfarinas (warfarex);
    • Acenokumarolis (sincumarinis).
  2. Heparinas ir jo dariniai:
    • Heparinas;
    • Antitrombinas III;
    • Dalteparinas (Fragmin);
    • Enoxaparinas (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
    • Nadroparinas (Fraxiparinas);
    • Parnaparinas (fluxum);
    • Sulodeksidas (angioflux, wessel duet f);
    • Bemiparinas (tsiboras).
  3. Tiesioginiai trombino inhibitoriai:
    • Bivalirudinas (angiox);
    • Dabigatrano eteksilatas (pradaksa).
  4. Selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai:
    • Apixabanas (eliksyras);
    • Fondaparinuksas (arixtra);
    • Rivaroksabanas („xarelto“).

Vitamino K antagonistai

Netiesioginiai antikoaguliantai yra trombinių komplikacijų prevencijos pagrindas. Jų tablečių formas ilgą laiką galima vartoti ambulatoriškai. Įrodyta, kad netiesioginių antikoaguliantų vartojimas sumažina tromboembolinių komplikacijų (širdies priepuolis, insultas) dažnį prieširdžių virpėjimu ir dirbtinio širdies vožtuvo buvimą.

Fenilinas šiuo metu nenaudojamas dėl didelės neigiamos įtakos rizikos. „Syncumar“ veikia ilgai ir kaupiasi organizme, todėl dėl sunkumų kontroliuojant terapiją jis naudojamas nedažnai. Labiausiai paplitęs vitamino K antagonistas yra varfarinas..

Varfarinas nuo kitų netiesioginių antikoaguliantų skiriasi savo ankstyvuoju poveikiu (10–12 valandų po vartojimo) ir greitu nepageidaujamo poveikio nutraukimu, kai sumažinama dozė arba nutraukiamas vaisto vartojimas..

Veikimo mechanizmas yra susijęs su šio vaisto ir vitamino K. antagonizmu. Vitaminas K dalyvauja kelių kraujo krešėjimo faktorių sintezėje. Varfarino įtakoje šis procesas sutrinka.

Varfarinas skiriamas veninių kraujo krešulių susidarymui ir augimui užkirsti. Jis naudojamas ilgalaikiam prieširdžių virpėjimo gydymui ir esant intrakardiniam trombui. Esant tokioms sąlygoms, smarkiai padidėja širdies priepuolių ir insultų, susijusių su kraujagyslių užsikimšimu dėl atskirtų kraujo krešulių dalelių, rizika. Varfarinas padeda išvengti šių rimtų komplikacijų. Šis vaistas dažnai vartojamas po miokardo infarkto, siekiant išvengti pasikartojančių vainikinių kraujagyslių reiškinių.

Pakeitus širdies vožtuvus, varfarino reikia mažiausiai kelerius metus po operacijos. Tai vienintelis antikoaguliantas, neleidžiantis susidaryti trombams ant dirbtinių širdies vožtuvų. Šį vaistą būtina vartoti nuolat, kai sergate trombofilija, ypač antifosfolipidiniu sindromu.

Varfarinas skiriamas išsiplėtusios ir hipertrofinės kardiomiopatijos atvejais. Šias ligas lydi širdies ertmių išsiplėtimas ir (arba) jos sienelių hipertrofija, o tai sudaro prielaidas susidaryti intrakardinėms tromboms..

Gydant varfarinu, būtina įvertinti jo efektyvumą ir saugumą stebint INR - tarptautinį normalizuotą santykį. Šis rodiklis vertinamas kas 4–8 priėmimo savaites. Gydymo metu INR turėtų būti 2,0–3,0. Išlaikyti normalią šio rodiklio vertę yra labai svarbu siekiant išvengti kraujavimo, viena vertus, ir padidėjusio kraujo krešėjimo, kita vertus..

Kai kurie maisto produktai ir žolelės padidina varfarino poveikį ir padidina kraujavimo riziką. Tai spanguolės, greipfrutai, česnakai, imbiero šaknys, ananasai, ciberžolė ir kiti. Medžiagos, esančios kopūstų, Briuselio kopūstų, kininių kopūstų, burokėlių, petražolių, špinatų, salotų lapuose, silpnina antikoaguliantą. Varfariną vartojantiems pacientams nereikia atsisakyti šių produktų, bet reguliariai vartoti juos nedideliais kiekiais, kad būtų išvengta staigių vaisto svyravimų kraujyje..

Šalutinis poveikis yra kraujavimas, anemija, vietinė trombozė ir hematoma. Nervų sistemos veikla gali sutrikti dėl nuovargio, galvos skausmo ir skonio sutrikimų. Kartais būna pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmas, viduriavimas, sutrikusi kepenų veikla. Kai kuriais atvejais pažeidžiama oda, yra purpurinė pirštų spalva, parestezijos, vaskulitas, galūnių vėsumas. Galimas alerginės reakcijos vystymasis, pasireiškiantis niežuliu, dilgėline, angioneurozine edema.

Varfarinas yra draudžiamas nėštumo metu. Jo negalima skirti esant bet kokioms sąlygoms, susijusioms su kraujavimo grėsme (trauma, operacija, vidaus organų ir odos opiniai pažeidimai). Nenaudokite jo aneurizmai, perikarditui, infekciniam endokarditui, sunkiai arterinei hipertenzijai. Kontraindikacija yra negalėjimas atlikti tinkamos laboratorinės kontrolės dėl laboratorijos neprieinamumo ar paciento asmenybės ypatybių (alkoholizmo, dezorganizacijos, senatvinės psichozės ir kt.).

Heparinas

Antitrombinas III yra vienas pagrindinių veiksnių, užkertančių kelią kraujo krešėjimui. Nefrakcionuotas heparinas jungiasi su juo kraujyje ir kelis kartus padidina jo molekulių aktyvumą. Dėl to slopinamos reakcijos, kuriomis siekiama susidaryti trombams kraujagyslėse.

Heparinas buvo naudojamas daugiau nei 30 metų. Anksčiau jis buvo vartojamas po oda. Dabar manoma, kad nefrakcionuotas heparinas turi būti švirkščiamas į veną, todėl lengviau stebėti terapijos saugumą ir efektyvumą. Poodiniam naudojimui rekomenduojami mažos molekulinės masės heparinai, kuriuos aptarsime toliau.

Heparinas dažniausiai vartojamas tromboembolinių komplikacijų prevencijai ūminio miokardo infarkto metu, įskaitant trombolizės metu..

Laboratorinė kontrolė apima aktyvuoto dalinio tromboplastino krešėjimo laiko nustatymą. Gydant heparinu per 24 - 72 valandas, jo turėtų būti 1,5 - 2 kartus daugiau nei pradiniame. Taip pat būtina kontroliuoti trombocitų kiekį kraujyje, kad nepraleistumėte trombocitopenijos. Paprastai heparino terapija tęsiama nuo 3 iki 5 dienų, palaipsniui mažinant dozę ir toliau ją nutraukiant.

Heparinas gali sukelti hemoraginį sindromą (kraujavimą) ir trombocitopeniją (trombocitų skaičiaus sumažėjimą kraujyje). Ilgai jį vartojant didelėmis dozėmis, gali išsivystyti alopecija (nuplikimas), osteoporozė, hipoaldosteronizmas. Kai kuriais atvejais atsiranda alerginių reakcijų, taip pat padidėja alanino aminotransferazės kiekis kraujyje.

Heparinas draudžiamas esant hemoraginiam sindromui ir trombocitopenijai, skrandžio opai ir dvylikapirštės žarnos opai, kraujavimui iš šlapimo takų, perikarditui ir ūminei širdies aneurizmai..

Mažos molekulinės masės heparinai

Dalteparinas, enoksaparinas, nadroparinas, parnaparinas, sulodeksidas, bemiparinas gaunami iš nefrakcionuoto heparino. Jie skiriasi nuo pastarųjų mažesniu molekulių dydžiu. Tai padidina narkotikų saugumą. Veiksmas tampa ilgesnis ir labiau nuspėjamas, todėl norint naudoti mažos molekulinės masės heparinus, laboratorinės kontrolės nereikia. Tai galima atlikti naudojant fiksuotas dozes - švirkštus.

Mažos molekulinės masės heparinų pranašumas yra jų efektyvumas, kai jie skiriami po oda. Be to, jie turi žymiai mažesnę šalutinio poveikio riziką. Todėl šiuo metu heparino dariniai pakeičia klinikinę praktiką..

Mažos molekulinės masės heparinai yra naudojami siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų operacijų metu ir giliųjų venų trombozės metu. Jie naudojami pacientams, gulintiems lovoje ir kuriems yra didelė tokių komplikacijų rizika. Be to, šie vaistai yra plačiai skiriami esant nestabiliai krūtinės angina ir miokardo infarktui..

Kontraindikacijos ir nepageidaujamas poveikis šioje grupėje yra toks pat kaip ir heparino. Tačiau šalutinio poveikio sunkumas ir dažnis yra daug mažesnis.

Tiesioginiai trombino inhibitoriai

Kaip rodo pavadinimas, tiesioginiai trombino inhibitoriai tiesiogiai inaktyvuoja trombiną. Tuo pat metu jie slopina trombocitų aktyvumą. Šių vaistų vartojimas nereikalauja laboratorinės kontrolės..

Bivalirudinas skiriamas į veną ūminio miokardo infarkto metu, siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų. Šis vaistas dar nenaudojamas Rusijoje..

Dabigatranas (pradaksa) yra piliulė, mažinanti trombozės riziką. Skirtingai nuo varfarino, jis nesąveikauja su maistu. Tęsiami šio vaisto tyrimai dėl nuolatinio prieširdžių virpėjimo. Vaistas yra patvirtintas naudoti Rusijoje.

Selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai

Fondaparinuksas jungiasi su antitrombinu III. Toks kompleksas intensyviai inaktyvuoja X faktorių, sumažindamas trombų susidarymo intensyvumą. Jis skiriamas po oda ūminio koronarinio sindromo ir venų trombozės, įskaitant plaučių emboliją, atvejais. Vaistas nesukelia trombocitopenijos ar osteoporozės. Jo saugos laboratorinė kontrolė nereikalinga.

Fondaparinuksas ir bivalirudinas ypač skiriami pacientams, kuriems padidėjusi kraujavimo rizika. Sumažinus kraujo krešulių dažnį šioje pacientų grupėje, šie vaistai žymiai pagerina ligos prognozę..

Fondaparinuksą rekomenduojama vartoti esant ūminiam miokardo infarktui. Jis negali būti naudojamas tik angioplastikai, nes padidėja kraujo krešulių rizika kateteriuose.

Klinikinių tyrimų metu Xa faktoriaus inhibitoriai tabletės pavidalu.

Dažniausias šalutinis poveikis yra anemija, kraujavimas, pilvo skausmas, galvos skausmas, niežėjimas, padidėjęs transaminazių aktyvumas.

Kontraindikacijos - aktyvus kraujavimas, sunkus inkstų nepakankamumas, netoleravimas vaisto komponentų ir infekcinis endokarditas.

Antikoaguliantų sąrašas, vaistų veikimo mechanizmas, kontraindikacijos ir šalutinis poveikis

Iš straipsnio sužinosite apie tiesioginius ir netiesioginius antikoaguliantus: tipus, veikimo mechanizmą, indikacijas ir kontraindikacijas vartoti vaistus, šalutinį poveikį, stebėjimo poreikį, kad būtų išvengta komplikacijų.

Grupės aprašymas, veikimo mechanizmas

Antikoaguliantai yra kraujo skiediklių grupė, veikianti krešėjimo sistemą, keičiant jos reologines savybes, palengvinanti kraujo ląstelių ir plazmos judėjimą per kraują. Vaistai neturi kitos alternatyvos, todėl, nepaisant nekontroliuojamo kraujavimo pavojaus, jie plačiai naudojami medicinos praktikoje..

Savo veikloje antikoaguliantai primena antitrombocitinius vaistus, tačiau jie turi stipresnį poveikį, todėl niekada nėra naudojami be griežtos gydytojo priežiūros. Skirtumas tarp dviejų grupių narkotikų slypi jų veiksmų taikymo taške..

  • sumažinti trombocitų susikaupimą;
  • padidinti kraujagyslių sienelės pralaidumą;
  • skatinti įkaito vystymąsi, apeinant formuojantį kraujo krešulį;
  • dirbti kaip antispazminiai vaistai dėl antagonizmo prieš adrenaliną;
  • subalansuoti lipidų apykaitą.

Antitrombocitiniai vaistai - inaktyvuoja receptorius ant trombocitų paviršiaus. Kraujo krešulio susidarymo metu aktyvuojami specialūs mediatoriai, kurių pažeidimo atveju visų audinių ląstelės išmetamos į kraują. Trombocitai į tai reaguoja siųsdami jiems cheminių medžiagų, kurios skatina krešėjimą. Antitrombocitiniai vaistai slopina šį procesą.

Vaistai, susiję su antikoaguliantais, skiriami kaip prevencija ar gydymas. Profilaktikos klausimai yra svarbiausi žmonėms, kurie gyvenimo metu turi genetiškai nusistovėjusį ar įgytą polinkį į trombų formavimąsi. Bet kokio kraujagyslių pažeidimo atveju reikia sustabdyti kraujavimą, kad būtų išvengta neįprasto kraujo netekimo. Paprastai problemą išsprendžia lokali kraujagyslių trombozė..

Bet jei kūne yra (atsiranda) sąlygų apatinių galūnių periferinei trombozei vystytis, situacija gresia trombo atsiskyrimu nuo kraujagyslių sienelių įprasto vaikščiojimo, aštrių judesių metu. Norint užkirsti kelią šiam reiškinių vystymuisi, skiriami antikoaguliantai. Jei tai nebus padaryta, susidaręs kraujo krešulys gali patekti į plaučių arterijas ir sukelti mirtį dėl PE ar lėtinės plaučių hipertenzijos, kurią reikia nuolat koreguoti..

Antrasis trombozės variantas yra venų obstrukcija su vožtuvo pažeidimais, dėl kurių atsiranda posttrombotinis sindromas. Šios patologijos gydymui taip pat reikalingi antikoaguliantai. Avarinis įvykių vystymas reikalauja tiesioginių antikoaguliantų (Heparino, Hirudino) infuzijos..

Lėtinės ligos siūlo skirti antitrombozinius vaistus, kurie blokuoja trombino susidarymą kepenyse: Dikumarinas, Varfarinas, Pelentanas, Fenilinas, Sinkumaras..

Didelis kraujo klampumas gali sukelti trombų susidarymą vainikinėse arterijose aterosklerozės fone, sukelti miokardo išemiją, kardiocitų nekrozę ir širdies priepuolį. Štai kodėl visiems širdies ir kraujagyslių sistemos patologijomis sergantiems pacientams yra skiriami netiesioginiai antikoaguliantai kaip prevencija visą gyvenimą. Avarinės situacijos yra išspręstos naudojant tiesioginio veikimo narkotikus ICU.

Antikoaguliantai gaminami tablečių, tepalų, tirpalų, skirtų į veną ir į raumenis, pavidalu.

Tiesioginiai antikoaguliantai

Šios grupės antikoaguliantai yra sukurti daugiausia avarinėms situacijoms išspręsti. Veikiant tiesioginiams antikoaguliantams, patologinis procesas sustabdomas, kraujo krešuliai lizuojami, po to vaistai metabolizuojami ir pašalinami iš organizmo. Poveikis yra trumpalaikis, tačiau to pakanka ir gausiam kraujavimui išgėrus netinkamą vaisto dozę. Savarankiškas antikoaguliantų vartojimas yra mirtis.

Priėmimo indikacijos

Tiesioginiai antikoaguliantai yra naudojami nuolat stebint komplikacijas, gydant daugelį ligų, turinčių didelį kraujo krešėjimą:

  • ūminė venų trombozė: hemorojus, varikozinės venos, flebitas, pooperacinės komplikacijos (vožtuvo persodinimas, užsitęsęs pasikartojimas), apatinės venos kavos užsikimšimas, pogimdyminė tromboembolija;
  • ūminė arterijų trombozė: krūtinės anginos priepuolis, AMI (ūminis miokardo infarktas), išeminis insultas (ūmus smegenų kraujotakos sutrikimas), PE, ūmus širdies nepakankamumas, parietalinis trombas širdies srityje;
  • ūminiai apatinių galūnių arterijų sužalojimai aterosklerozės, uždegimo, aneurizmos plyšimo fone;
  • išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromas fone: sepsis, šokas, trauma;
  • autoimuninės patologijos: raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, sklerodermija, dermatomiozitas, jaunatvinis artritas;
  • bet kokie mikrocirkuliacijos sutrikimai.

Tiesioginių antikoaguliantų sąrašas

Šiai vaistų grupei priklauso klasikiniai heparinai, kurių molekulinės masės laipsniai yra skirtingi: maža ir vidutinė, taip pat daugybė kitų vaistų, panašių savo veikimo mechanizmu. Visi jie gali būti suskirstyti į dvi dideles grupes: vietiniam vartojimui ir injekcijoms..

Vietiniai heparinai

Vienas populiariausių klasikinių išorinių antikoaguliantų pagrindų yra heparinas. Medžiaga sąveikauja su plazmos baltymais, kraujagyslių endoteliu, makrofagais. Heparino pagrindu sukurti vaistai nevisiškai garantuoja apsaugą nuo trombozės: jei jau atsirado trombas ir jis yra ant aterosklerozinės plokštelės, tada heparinas negali jo veikti..

Naudojamas trombo problemoms spręsti vietoje:

  • Heparino tepalas - sudėtyje esantis heparinas pašalina uždegimą, audinių pastilę, tirpina senus kraujo krešulius, neleidžia susidaryti naujiems, kiti komponentai plečia kraujagysles, o tai pagerina tepalo absorbciją, malšina skausmą (35 rubliai);
  • Venolife - subalansuoja kraujo mikrocirkuliaciją, demonstruoja angioprotekcinį, flebotonizuojantį poveikį (400 rublių);
  • Lioton-gelis - mažina trombino aktyvumą, trombocitų agregaciją, padidina inkstų kraujotaką, turi hipolipideminį poveikį (322 rubliai);
  • Venitan - antikoaguliantas, turintis venoprotekcinių savybių (250 rublių);
  • Lavenum yra tiesioginio veikimo antikoaguliantų vaistas, skirtas išoriniam vartojimui, įtrauktas į vidutinės molekulinės masės heparinų grupę, pasižymi antitromboziniu, antieksudaciniu, vidutiniškai priešuždegiminiu poveikiu (180 rublių);
  • „Trombless“ - turi priešuždegiminį, antiproliferacinį, dekongestantinį ir analgezinį poveikį (250 rublių);
  • Heparinas-Akrikinas - pasižymi dekongestantu, vidutinio stiprumo priešuždegiminiu poveikiu, kai jis naudojamas išorėje, neleidžia susidaryti trombams (215 rubliai);
  • Hepatrombinas - be trombo absorbuojančių savybių, vaistas turi regeneruojantį poveikį (120 rublių);
  • Hepatrombinas G - hormoninio papildo (prednizono) buvimas sustiprina priešuždegiminį poveikį (165 rubliai);
  • Heparoid Zentiva yra antikoaguliantų atstovas, turintis ryškų vietinį analgezinį poveikį (175 rubliai);
  • Troxevasin - venotoninių, fleboprotekcinių ir antikoaguliantų derinys (170 rublių)
  • Troxerutin Vramed - flavonoidas, turintis P-vitamino aktyvumą, angioprotektorius (38 rubliai).

Intraveniniai ir poodiniai heparinai

Vaistų veikimo mechanizmas yra krešėjimo faktorių slopinimas kraujo plazmoje ir audiniuose. Viena vertus, antikoaguliantai blokuoja trombiną, kuris slopina fibrino susidarymą. Kita vertus, jie mažina kraujo plazmos krešėjimo faktorių ir kallikreino aktyvumą.

Heparinai sunaikina fibriną ir slopina trombocitų adheziją. Jie švirkščiami į veną arba po oda, jie nėra keičiami (kurso metu negalima keisti vaistų). Atskirkite mažos ir vidutinės molekulinės masės heparinus.

Mažai molekuliniai vaistai nedaro įtakos trombinui, slopina kraujo krešėjimo sistemos X faktorių, o tai pagerina jų toleranciją. Vaistai pasižymi dideliu biologiniu prieinamumu, antitromboziniu poveikiu ir visiškai sustabdo visus patologinio kraujo krešėjimo faktorius. Tiesioginiai mažos molekulinės masės antikoaguliantai turi savo sąrašą efektyviausių vaistų:

  • Fraxiparinas (Nadroparino kalcis) - 380 rublių / švirkštas;
  • Gemapaxanas (natrio enoxaparinas) - 1000 rublių / 6 vnt.;
  • Clexane, Anfibra, Enixum (natrio enoxaparin) - 350 rublių / švirkštas;
  • Fragminas (natrio dalteparino) - 1300 rublių / 10 vienetų 2500 TV arba 1800/10 vienetų 5000 TV;
  • Clevarin (Reviparin sodium) - 198 rubliai / švirkštas;
  • Troparinas (natrio heparino) - 237 rubliai / švirkštas;
  • „Wessel Douai F“ - 2 834 rubliai.

Vidutinės molekulinės masės heparinai apima: Heparinas, Heparinas Fereinas (Cybernin) - 500 rublių už 5 ampules. Veikimo mechanizmas yra panašus į klasikinių mažos molekulinės masės heparinų.

Trombozei (tromboembolijai) geriau vartoti Clevarin, Troparin. Trombolizinės komplikacijos (AMI, PE, nestabili krūtinės angina, giliųjų venų trombozė) gydomos Fraxiparin, Fragmin, Clexan. Trombozės profilaktikai hemodializės metu vartokite Fraxiparin, Fragmin.

Trombino inhibitoriai - hirudinai

Hirudino preparatai, tiesioginių antikoaguliantų atstovai, turi į hepariną panašų poveikį, nes iš vaistinio dėlio seilėse yra baltymų, kurie blokuoja trombiną, visiškai jį pašalindami, slopina fibrinų susidarymą..

Hirudinai yra labiau tinkami pacientams, sergantiems širdies ligomis, nes jie ilgai veikia. Jie gaminami injekcijomis ir tabletėmis, tačiau šio pogrupio geriamieji antikoaguliantai yra visiškai nauji vaistai, todėl mažai ištirta, nėra ilgalaikių stebėjimo rezultatų. Antikoaguliantus kartu su hirudinu būtina vartoti tik gydytojui rekomendavus ir griežtai stebint laboratoriją..

Hirudino pagrindu pagamintų antikoaguliantų sąrašas nuolat plečiasi, tačiau pagrindą sudaro keli vaistai:

  • Piyavit - 1090 rublių;
  • „Fondaparinux“ („Arikstra“) - 1 200 rublių;
  • Argatrobanas (Argatra, Novastan) - 30 027 rubliai;
  • Rivaroksabanas - 1000 rublių;
  • Lepirudinas (Refludan, Bivalirudin, Angiox) - 118 402 rubliai;
  • Melagatranas (Exanta, Ksimelagatran) - 464 rubliai;
  • Dabigatranas (Pradaksa, Etexilat) - 1667 rubliai;

Naujas antikoaguliantas „Ximelagatran“ paskatino gydytojus išvengti insultų, tačiau pasirodė esąs toksiškas kepenims ilgą laiką vartojant vaistą. Varfarinas (netiesioginis antikoaguliantas) vis dar yra mėgstamiausias šioje srityje.

Kitas tiesioginis antikoaguliantas - natrio hidrocitartas yra naudojamas tik kraujui ir jo komponentams konservuoti.

Kontraindikacijos

Prieš pradedant vartoti antikoaguliantus, reikia atlikti išsamų klinikinį ir laboratorinį ištyrimą, gydytojo konsultaciją su išsamia vaistų, pridedamų prie vaistų, analize. Tiesioginiai antikoaguliantai turi bendrąsias kontraindikacijas:

  • bet koks kraujavimas;
  • aneurizmos požymiai;
  • YABZH, eroziniai procesai žarnyne;
  • portalo hipertenzija;
  • trombocitopenija;
  • kraujo ligos;
  • piktybiniai navikai;
  • Lėtinis inkstų nepakankamumas;
  • aukštas kraujo spaudimas;
  • alkoholizmas;
  • visos su kraujo krešėjimo sistema susijusios problemos;
  • hemoraginis insultas;
  • individuali netolerancija narkotikams;
  • neseniai atliktos chirurginės intervencijos;
  • nėštumas.

Šalutiniai poveikiai

Yra keletas tiesioginių antikoaguliantų šalutinių poveikių, tačiau dažniausiai šie:

  • vidinis kraujavimas;
  • hematomos;
  • dispepsija;
  • migrena;
  • odos blyškumas;
  • stiprus galvos svaigimas kartu su galvos skausmais;
  • alerginiai bėrimai;
  • kraujo priemaišos šlapime, išmatos, vėmimas;
  • užsitęsęs kraujavimas iš nosies;
  • mažinant dantenas;
  • moterų menstruacijų pokytis (trukmė, gausumas).

Netiesioginiai antikoaguliantai

Šiai grupei priskiriami vaistai, kurių veikimo mechanizmas yra susijęs su vitamino K. antagonizmu. Netiesioginiai antikoaguliantai sumažina baltymų C ir S, kurie dalyvauja kraujo krešėjimo sistemoje, sintezę arba slopina protrombino ir kraujo krešėjimo faktorių susidarymą kepenyse. Yra trys pagrindiniai netiesioginių antikoaguliantų tipai: monokumarinai, dikoumarinai, įdarai (šiuo metu nenaudojami medicinoje dėl didelio toksiškumo ir daugelio šalutinių poveikių)..

Netiesioginių vaistų išrašymo tikslas yra ilgalaikis ligų gydymas arba galimos trombozės ir tromboembolijos prevencija, todėl tokie vaistai gaminami daugiausia tabletėmis ar kapsulėmis. Tokiu atveju netiesioginiai antikoaguliantai yra patogūs naudoti namuose..

Paskyrimo indikacijos

Netiesioginius antikoaguliantus rekomenduojama naudoti šiomis sąlygomis:

  • CHF;
  • reabilitacijos laikotarpiu po chirurginių intervencijų į indus ir širdį;
  • kaip pasikartojančio miokardo infarkto gydymo pagrindas;
  • PE - plaučių embolija;
  • prieširdžių virpėjimas;
  • kairiojo skilvelio aneurizma;
  • tromboflebitas;
  • išnaikinamas endarteritas, tromboangiitas.

Netiesioginių vaistų sąrašas

Ši vaistų grupė daugiausia skirta ilgalaikiam patologinio proceso, susijusio su kraujavimo sutrikimais, terapijai..

Stiprinkite antikoaguliantų - aspirino ir kitų NVNU, heparino, dipiridamolio, simvastatino - poveikį, silpninkite - kolestiramino, vitamino K, vidurius laisvinančių vaistų, paracetamolio poveikį..

Netiesioginių antikoaguliantų sąrašas:

  • Syncumar (Acenocoumarol) - tabletės, turinčios kumuliacinį poveikį, puikiai absorbuojamos, veikimo pikas - per dieną, po to, kai protrombino atšaukimas normalizuojasi per 2–4 dienas (460 rublių);
  • Neodikumarinas („Pelentan“, „Trombarinas“, „Dikumarilis“) yra neatidėliotinas tablečių vaistas, poveikis pasireiškia praėjus 2–3 valandoms po jo išgėrimo, tačiau pasiekia maksimalų per 12–30 valandų ir tęsiasi dar dvi dienas, nutraukus vaisto vartojimą, jis vartojamas atskirai arba kartu su heparino terapija. (480 rublių);
  • Fenindion (Finilin) ​​- kaupiamosios tabletės, turinčios maksimalų efektą per dieną (72 rubliai);
  • Pelentanas - blokuoja vitamino K reduktazę ir sutrikdo kraujo krešėjimo faktorių kepenų biosintezę (823 rubliai).

Kontraindikacijos

Netiesioginiams antikoaguliantams, kaip ir bet kuriems vaistams, yra taikomi jų recepto apribojimai:

  • diatezė su hemoraginiu sindromu;
  • hemoraginis insultas;
  • hemofilija;
  • didelis kraujagyslių sienelės pralaidumas, įskaitant paveldimą pobūdį;
  • naviko augimas;
  • eroziniai ir opiniai patologiniai procesai virškinimo sistemoje;
  • sunkus kepenų ir inkstų nepakankamumas;
  • bet kurios genezės perikarditas;
  • širdies priepuolis hipertenzinės krizės fone;
  • kas mėnesį;
  • amžius virš 80 metų;
  • nėštumas su persileidimo grėsme;
  • laktacija;
  • gimdos kraujavimas anamnezėje;
  • dideli fibroidai.

Šalutiniai poveikiai

Netiesioginiai antikoaguliantai gali sukelti šalutinį poveikį:

  • bet kurios lokalizacijos kraujavimas iki smegenų skilvelių;
  • cirozė;
  • anafilaksija;
  • galūnių nekrozė trombozės fone (dėl kumuliacinio poveikio reikia naudoti tiesioginius antikoaguliantus);
  • violetinės kojos sindromas (cholesterolio nusėdimas venose);
  • teratogeninis poveikis;
  • persileidimas bet kurioje nėštumo stadijoje.

Antikoaguliantų vartojimo stebėjimas

Paskyrus netiesioginius antikoaguliantus, būtina nuolat stebėti kraujo krešėjimo parametrus per INR sistemą (tarptautinis normalizuotas santykis). Tai yra terapijos kontrolė ir kokybės užtikrinimas. Toks stebėjimas leidžia laiku koreguoti dozę ar nutraukti vaisto vartojimą, padeda įvertinti komplikacijų riziką. INR yra protrombino laiko darinys, kurio metu vyksta biologinio skysčio krešėjimas.

INR iš tikrųjų yra konkretaus paciento protrombino laiko koreliacija su standartiniu kraujo krešėjimo greičiu. INR indikatorius svyruoja nuo 0,85 iki 1,25 vienetų. Gydant netiesioginiais koaguliantais (daugiausia varfarinu), reikia pasiekti stabilų 2–3 vienetų lygį.

  • pirmą kartą - prieš pradedant gydymą;
  • antroji - antrą ar penktą dieną;
  • trečias (galutinis) - 10 dieną.

Tolesnis stebėjimas atliekamas kartą per mėnesį (jei reikia: kartą per dvi savaites). Jei netiesioginio antikoagulianto dozė yra maža (mažiau nei 2), aš pridedu vieną tabletę per savaitę, kol bus pasiektas normalus lygis. Esant dideliam INR (daugiau nei 3), dozė taip pat mažinama. Jei INR yra didesnis nei 6, netiesioginis krešėjimas atšaukiamas. Stebėti būtina, nes yra didelis savaiminio, nekontroliuojamo ir mirtino kraujavimo pavojus.

Svarbu Žinoti, Opos