Antikoaguliantai: būtiniausi vaistai

Komplikacijos, kurias sukelia kraujagyslių trombozė, yra pagrindinė mirties nuo širdies ir kraujagyslių ligų priežastis. Todėl šiuolaikinėje kardiologijoje labai didelis dėmesys skiriamas kraujagyslių trombozės ir embolijos (užsikimšimo) vystymosi prevencijai. Kraujo krešėjimą pačia paprasčiausia forma galima apibūdinti kaip dviejų sistemų sąveiką: trombocitų (ląstelių, atsakingų už kraujo krešulio susidarymą) ir kraujo plazmoje ištirpusių baltymų - krešėjimo faktorių, kuriems veikiant susidaro fibrinas, sąveika. Gautą trombą sudaro trombocitų konglomeratas, įklijuotas fibrininiais siūlais.

Kraujo krešulių prevencijai naudojamos dvi vaistų grupės: antitrombocitiniai ir antikoaguliantai. Antitrombocitiniai vaistai neleidžia formuotis trombocitų krešuliams. Antikoaguliantai blokuoja fermentines reakcijas, dėl kurių susidaro fibrinas.

Mūsų straipsnyje mes apsvarstysime pagrindines antikoaguliantų grupes, jų vartojimo indikacijas ir kontraindikacijas, šalutinį poveikį.

klasifikacija

Priklausomai nuo vartojimo vietos, išskiriami tiesioginiai ir netiesioginiai antikoaguliantai. Tiesioginiai antikoaguliantai slopina trombino sintezę, slopina fibrino susidarymą iš fibrinogeno kraujyje. Netiesioginiai antikoaguliantai slopina krešėjimo faktorių susidarymą kepenyse.

Tiesioginiai koaguliantai: heparinas ir jo dariniai, tiesioginiai trombino inhibitoriai ir selektyvūs Xa faktoriaus (vieno iš kraujo krešėjimo faktorių) inhibitoriai. Netiesioginiai antikoaguliantai apima vitamino K antagonistus.

  1. Vitamino K antagonistai:
    • Fenindionas (fenilinas);
    • Varfarinas (warfarex);
    • Acenokumarolis (sincumarinis).
  2. Heparinas ir jo dariniai:
    • Heparinas;
    • Antitrombinas III;
    • Dalteparinas (Fragmin);
    • Enoxaparinas (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
    • Nadroparinas (Fraxiparinas);
    • Parnaparinas (fluxum);
    • Sulodeksidas (angioflux, wessel duet f);
    • Bemiparinas (tsiboras).
  3. Tiesioginiai trombino inhibitoriai:
    • Bivalirudinas (angiox);
    • Dabigatrano eteksilatas (pradaksa).
  4. Selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai:
    • Apixabanas (eliksyras);
    • Fondaparinuksas (arixtra);
    • Rivaroksabanas („xarelto“).

Vitamino K antagonistai

Netiesioginiai antikoaguliantai yra trombinių komplikacijų prevencijos pagrindas. Jų tablečių formas ilgą laiką galima vartoti ambulatoriškai. Įrodyta, kad netiesioginių antikoaguliantų vartojimas sumažina tromboembolinių komplikacijų (širdies priepuolis, insultas) dažnį prieširdžių virpėjimu ir dirbtinio širdies vožtuvo buvimą.

Fenilinas šiuo metu nenaudojamas dėl didelės neigiamos įtakos rizikos. „Syncumar“ veikia ilgai ir kaupiasi organizme, todėl dėl sunkumų kontroliuojant terapiją jis naudojamas nedažnai. Labiausiai paplitęs vitamino K antagonistas yra varfarinas..

Varfarinas nuo kitų netiesioginių antikoaguliantų skiriasi savo ankstyvuoju poveikiu (10–12 valandų po vartojimo) ir greitu nepageidaujamo poveikio nutraukimu, kai sumažinama dozė arba nutraukiamas vaisto vartojimas..

Veikimo mechanizmas yra susijęs su šio vaisto ir vitamino K. antagonizmu. Vitaminas K dalyvauja kelių kraujo krešėjimo faktorių sintezėje. Varfarino įtakoje šis procesas sutrinka.

Varfarinas skiriamas veninių kraujo krešulių susidarymui ir augimui užkirsti. Jis naudojamas ilgalaikiam prieširdžių virpėjimo gydymui ir esant intrakardiniam trombui. Esant tokioms sąlygoms, smarkiai padidėja širdies priepuolių ir insultų, susijusių su kraujagyslių užsikimšimu dėl atskirtų kraujo krešulių dalelių, rizika. Varfarinas padeda išvengti šių rimtų komplikacijų. Šis vaistas dažnai vartojamas po miokardo infarkto, siekiant išvengti pasikartojančių vainikinių kraujagyslių reiškinių.

Pakeitus širdies vožtuvus, varfarino reikia mažiausiai kelerius metus po operacijos. Tai vienintelis antikoaguliantas, neleidžiantis susidaryti trombams ant dirbtinių širdies vožtuvų. Šį vaistą būtina vartoti nuolat, kai sergate trombofilija, ypač antifosfolipidiniu sindromu.

Varfarinas skiriamas išsiplėtusios ir hipertrofinės kardiomiopatijos atvejais. Šias ligas lydi širdies ertmių išsiplėtimas ir (arba) jos sienelių hipertrofija, o tai sudaro prielaidas susidaryti intrakardinėms tromboms..

Gydant varfarinu, būtina įvertinti jo efektyvumą ir saugumą stebint INR - tarptautinį normalizuotą santykį. Šis rodiklis vertinamas kas 4–8 priėmimo savaites. Gydymo metu INR turėtų būti 2,0–3,0. Išlaikyti normalią šio rodiklio vertę yra labai svarbu siekiant išvengti kraujavimo, viena vertus, ir padidėjusio kraujo krešėjimo, kita vertus..

Kai kurie maisto produktai ir žolelės padidina varfarino poveikį ir padidina kraujavimo riziką. Tai spanguolės, greipfrutai, česnakai, imbiero šaknys, ananasai, ciberžolė ir kiti. Medžiagos, esančios kopūstų, Briuselio kopūstų, kininių kopūstų, burokėlių, petražolių, špinatų, salotų lapuose, silpnina antikoaguliantą. Varfariną vartojantiems pacientams nereikia atsisakyti šių produktų, bet reguliariai vartoti juos nedideliais kiekiais, kad būtų išvengta staigių vaisto svyravimų kraujyje..

Šalutinis poveikis yra kraujavimas, anemija, vietinė trombozė ir hematoma. Nervų sistemos veikla gali sutrikti dėl nuovargio, galvos skausmo ir skonio sutrikimų. Kartais būna pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmas, viduriavimas, sutrikusi kepenų veikla. Kai kuriais atvejais pažeidžiama oda, yra purpurinė pirštų spalva, parestezijos, vaskulitas, galūnių vėsumas. Galimas alerginės reakcijos vystymasis, pasireiškiantis niežuliu, dilgėline, angioneurozine edema.

Varfarinas yra draudžiamas nėštumo metu. Jo negalima skirti esant bet kokioms sąlygoms, susijusioms su kraujavimo grėsme (trauma, operacija, vidaus organų ir odos opiniai pažeidimai). Nenaudokite jo aneurizmai, perikarditui, infekciniam endokarditui, sunkiai arterinei hipertenzijai. Kontraindikacija yra negalėjimas atlikti tinkamos laboratorinės kontrolės dėl laboratorijos neprieinamumo ar paciento asmenybės ypatybių (alkoholizmo, dezorganizacijos, senatvinės psichozės ir kt.).

Heparinas

Antitrombinas III yra vienas pagrindinių veiksnių, užkertančių kelią kraujo krešėjimui. Nefrakcionuotas heparinas jungiasi su juo kraujyje ir kelis kartus padidina jo molekulių aktyvumą. Dėl to slopinamos reakcijos, kuriomis siekiama susidaryti trombams kraujagyslėse.

Heparinas buvo naudojamas daugiau nei 30 metų. Anksčiau jis buvo vartojamas po oda. Dabar manoma, kad nefrakcionuotas heparinas turi būti švirkščiamas į veną, todėl lengviau stebėti terapijos saugumą ir efektyvumą. Poodiniam naudojimui rekomenduojami mažos molekulinės masės heparinai, kuriuos aptarsime toliau.

Heparinas dažniausiai vartojamas tromboembolinių komplikacijų prevencijai ūminio miokardo infarkto metu, įskaitant trombolizės metu..

Laboratorinė kontrolė apima aktyvuoto dalinio tromboplastino krešėjimo laiko nustatymą. Gydant heparinu per 24 - 72 valandas, jo turėtų būti 1,5 - 2 kartus daugiau nei pradiniame. Taip pat būtina kontroliuoti trombocitų kiekį kraujyje, kad nepraleistumėte trombocitopenijos. Paprastai heparino terapija tęsiama nuo 3 iki 5 dienų, palaipsniui mažinant dozę ir toliau ją nutraukiant.

Heparinas gali sukelti hemoraginį sindromą (kraujavimą) ir trombocitopeniją (trombocitų skaičiaus sumažėjimą kraujyje). Ilgai jį vartojant didelėmis dozėmis, gali išsivystyti alopecija (nuplikimas), osteoporozė, hipoaldosteronizmas. Kai kuriais atvejais atsiranda alerginių reakcijų, taip pat padidėja alanino aminotransferazės kiekis kraujyje.

Heparinas draudžiamas esant hemoraginiam sindromui ir trombocitopenijai, skrandžio opai ir dvylikapirštės žarnos opai, kraujavimui iš šlapimo takų, perikarditui ir ūminei širdies aneurizmai..

Mažos molekulinės masės heparinai

Dalteparinas, enoksaparinas, nadroparinas, parnaparinas, sulodeksidas, bemiparinas gaunami iš nefrakcionuoto heparino. Jie skiriasi nuo pastarųjų mažesniu molekulių dydžiu. Tai padidina narkotikų saugumą. Veiksmas tampa ilgesnis ir labiau nuspėjamas, todėl norint naudoti mažos molekulinės masės heparinus, laboratorinės kontrolės nereikia. Tai galima atlikti naudojant fiksuotas dozes - švirkštus.

Mažos molekulinės masės heparinų pranašumas yra jų efektyvumas, kai jie skiriami po oda. Be to, jie turi žymiai mažesnę šalutinio poveikio riziką. Todėl šiuo metu heparino dariniai pakeičia klinikinę praktiką..

Mažos molekulinės masės heparinai yra naudojami siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų operacijų metu ir giliųjų venų trombozės metu. Jie naudojami pacientams, gulintiems lovoje ir kuriems yra didelė tokių komplikacijų rizika. Be to, šie vaistai yra plačiai skiriami esant nestabiliai krūtinės angina ir miokardo infarktui..

Kontraindikacijos ir nepageidaujamas poveikis šioje grupėje yra toks pat kaip ir heparino. Tačiau šalutinio poveikio sunkumas ir dažnis yra daug mažesnis.

Tiesioginiai trombino inhibitoriai

Kaip rodo pavadinimas, tiesioginiai trombino inhibitoriai tiesiogiai inaktyvuoja trombiną. Tuo pat metu jie slopina trombocitų aktyvumą. Šių vaistų vartojimas nereikalauja laboratorinės kontrolės..

Bivalirudinas skiriamas į veną ūminio miokardo infarkto metu, siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų. Šis vaistas dar nenaudojamas Rusijoje..

Dabigatranas (pradaksa) yra piliulė, mažinanti trombozės riziką. Skirtingai nuo varfarino, jis nesąveikauja su maistu. Tęsiami šio vaisto tyrimai dėl nuolatinio prieširdžių virpėjimo. Vaistas yra patvirtintas naudoti Rusijoje.

Selektyvūs Xa faktoriaus inhibitoriai

Fondaparinuksas jungiasi su antitrombinu III. Toks kompleksas intensyviai inaktyvuoja X faktorių, sumažindamas trombų susidarymo intensyvumą. Jis skiriamas po oda ūminio koronarinio sindromo ir venų trombozės, įskaitant plaučių emboliją, atvejais. Vaistas nesukelia trombocitopenijos ar osteoporozės. Jo saugos laboratorinė kontrolė nereikalinga.

Fondaparinuksas ir bivalirudinas ypač skiriami pacientams, kuriems padidėjusi kraujavimo rizika. Sumažinus kraujo krešulių dažnį šioje pacientų grupėje, šie vaistai žymiai pagerina ligos prognozę..

Fondaparinuksą rekomenduojama vartoti esant ūminiam miokardo infarktui. Jis negali būti naudojamas tik angioplastikai, nes padidėja kraujo krešulių rizika kateteriuose.

Klinikinių tyrimų metu Xa faktoriaus inhibitoriai tabletės pavidalu.

Dažniausias šalutinis poveikis yra anemija, kraujavimas, pilvo skausmas, galvos skausmas, niežėjimas, padidėjęs transaminazių aktyvumas.

Kontraindikacijos - aktyvus kraujavimas, sunkus inkstų nepakankamumas, netoleravimas vaisto komponentų ir infekcinis endokarditas.

Ūminės venų tromboembolijos gydymo antikoaguliantais pagrindai

Kiekvienais metais pasaulyje 0,1% gyventojų serga venų tromboembolija (VTE). Praktiniu požiūriu, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, VTE derina venų trombozę (VTP) - trombo susidarymą veninėje kraujotakoje ir veninę emboliją.

Kiekvienais metais pasaulyje 0,1% gyventojų serga venų tromboembolija (VTE). Praktiniu požiūriu, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, VTE derina venų trombozę (VTr) - trombo susidarymą veninėje kraujotakoje ir veninę emboliją - trombo dalies perkėlimą į venas, distalinę kraujotaką. Dažniausiai VTE pasireiškia kojų giliųjų venų tromboze (DVT) ir plaučių embolija (PE)..

PE yra viena iš katastrofiškiausių komplikacijų, staiga pasibaigusių daugelio pacientų gyvenimui, kiekvienais metais reikalaujanti 150–200 tūkstančių gyvybių vien JAV. [1] Laiku atlikta diagnostika ir gydymas daro didelę įtaką mažinant mirtino PE riziką. Nepakankamas antikoaguliantų gydymas gali sukelti post-tromboflebitinį sindromą, pasikartojančią tromboemboliją ir tromboembolinę plaučių hipertenziją. Be antikoaguliantų terapijos 11–26% VTE atvejų PE gali būti komplikuotas ir baigtis mirtimi [2]. Todėl, diagnozavus VTE, gydymo tikslas yra pašalinti ligos simptomus, užkirsti kelią trombo padidėjimui, embolizacijai ir retrombozei..

Įprasta pacientų gydymo DVT ir PE praktika iš esmės nesiskiria, nes pati embolija kartais yra vienintelis požymis, kad pacientas turi latentinę embrioninę trombozę..

Pradedama terapija

VTE terapija prasideda nuo 4–7 dienų heparinų (nefrakcionuoto ar mažos molekulinės masės).

1 lentelėje pateiktos heparino terapijos pasirinkimo galimybės pradiniam gydymui.

Nefrakcionuotas heparinas (UFH). Heparinas yra netiesioginis trombino inhibitorius, kurio antikoaguliantų veikimui reikia bendro faktoriaus - antitrombino III. Heparino-antitrombino III kompleksas inaktyvuoja kelis krešėjimo faktorius: trombiną (II), Xa, XIIa, XIa, IXa. Tarp jų inaktyvacijai jautriausi yra Xa ir IIa faktoriai (trombinas). Be savo antikoaguliantų, UFH, kartu su osteoblastais, aktyvina osteoklastus, pagreitindamas kaulų nykimą [3]..

Neįmanoma nustatyti UFH koncentracijos kraujyje, nes jos nėra kraujyje laisvoje būsenoje, todėl reikia pasirinkti vaisto dozę, sutelkiant dėmesį į jos sukeltos hipokoaguliacijos vertinimą. Labiausiai priimtinas yra aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (APTT) tyrimas. Rekomenduojamas APTT terapinis pailginimas grindžiamas eksperimentiniais duomenimis, rodančiais, kad klinikinis poveikis pasiekiamas esant UFH terapiniam lygiui, kuris pailgina APTT 1,5–2,5 karto..

UFH specifiškai neprisijungia prie tam tikrų plazmos ar ląstelių baltymų, o tai nulemia įvairius hipoaguliantų poveikius pacientams. 25% pacientų, sergančių VTE, nepaisant jų gautų UFH dozių - daugiau kaip 35 000 vienetų per dieną, APTT pailgėjimas nepasiekia terapinių verčių. Šis reiškinys susijęs su vadinamuoju atsparumu UFH [4]. Daugumos „atsparių“ pacientų UFH kiekis kraujyje yra pakankamas, tačiau padidėja prokoaguliantų koncentracija [5]. Ne taip įprasta, kad pacientams, nepaisant skiriamų didelių vaisto dozių, nėra pailgėjusio APTT ir nepalaikoma pakankama UFH koncentracija. Šis poveikis yra heparino neutralizavimo kraujo plazmos baltymais, endotelio ląstelėmis ir padidėjusio heparino klirenso pasekmė. Retai UFH atsparumą sukelia žemas antitrombino III lygis. Pagrindinės antitrombino trūkumo priežastys yra hepatitas, kepenų cirozė, nefrozinis sindromas, nėštumas, geriamųjų kontraceptikų vartojimas, išplitęs intravaskulinio krešėjimo sindromas, ūmus uždegimas ir kt. Praktiniu požiūriu šiais klinikiniais atvejais UFH gydymo veiksmingumą lemiantis veiksnys yra vaisto dozė, o ne APTT rodikliai. [6].

Skiriant UFH terapiniais tikslais, pirmenybė turėtų būti teikiama nepertraukiamam intraveniniam vartojimo būdui, kuris leidžia palaikyti optimalias APTT vertes visą dieną. Pradiniam VTE gydymui UFH skiriama nepertraukiama infuzija į veną (1200–1300 V / val. Arba 18 V / kg / val.) Po 5000 V arba 80 V / kg boliuso dozės [5]..

Heparino dozei parinkti priklausomai nuo APTT parametrų naudojami Amerikos širdies asociacijos siūlomi algoritmai [7]. 2 lentelėje pateiktas algoritmas turėtų būti naudojamas tais atvejais, kai naudojami tie patys APTT reagentai, o kontrolinis APTT yra tose pačiose ribose. Pirmoji dozė yra vienoda visiems pacientams, tolimesnė infuzijos sparta (32 000 U / 24 h) taikoma tik per pirmąsias 6 gydymo valandas, po šio laiko reikia koreguoti dozę pagal nomogramą, remiantis APTT vertėmis..

Kitais atvejais gali būti naudojama 3 lentelėje parodyta nomograma, kurioje naudojamos ne absoliučios APTT vertės, o jos pokyčiai, palyginti su kontroliniu APTT, kuriuos nustato konkreti laboratorija..

Didelis kraujavimas taikant šį terapinį metodą yra 2% ir priklauso nuo vaisto dozės, paciento amžiaus, inkstų ir kepenų funkcinės būklės, neseniai atliktų operacijų, traumų ir invazinių procedūrų, piktnaudžiavimo alkoholiu, kartu vartojamo gydymo - tromboliziniai vaistai, trombocitų glikoproteinų IIb / IIIa antagonistai, acetilsalicilo. rūgštys [5].

Klinikinių tyrimų rezultatų metaanalizė parodė, kad poodinis UFH vartojimas venų trombozei gydyti yra panašus į veiksmingumą ir saugumą, kai skiriama į veną, jei parenkamos tinkamos dozės ir tinkamai kontroliuojama laboratorija. Kadangi UFH biologinis prieinamumas po oda yra mažesnis (30%) nei į veną, pradinės UFH dozės turėtų būti didesnės. Įprastinis poodinio UFH gydymo metodo režimas apima pradinę 5000 V dozę į veną, po to du kartus per dieną, po to - po oda 17 500 V ir dozės koregavimas remiantis APTT [4, 8]. Dozę parinkti atsižvelgiant į paciento svorį ir APTT reikšmę, naudokite 4 lentelėje pateiktą algoritmą, o APTT valdymas atliekamas po 6 valandų, o tada pagal nurodytą protokolą..

Yra pavienių tyrimų, kurių metu buvo tiriamas poodinio UFH vartojimo efektyvumas gydant plaučių emboliją, rezultatai. Tačiau neįmanoma patikimai rekomenduoti šios terapijos dėl nedidelio patikimų klinikinių duomenų kiekio [10]..

Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH).

GNMV skiriasi fizikinėmis, cheminėmis, biologinėmis, farmakologinėmis savybėmis ir neutralizuojančiu aktyvumu, palyginti su aktyviu X (Xa) faktoriu ir trombinu (IIa), t. Y. Anti-Xa / anti-IIa aktyvumo santykiu. Šis nevienalytiškumas turi praktinės svarbos: tos pačios skirtingų HNMW vaistų dozės turi skirtingą poveikį Xa faktoriui ir dėl to sukelia skirtingą antikoaguliantų poveikį. Šiuo atžvilgiu neįmanoma ekstrapoliuoti vieno iš GNMV terapinio poveikio veiksmingumo kitiems. Praktiškai tai yra skirtingi vaistai. GNMV terapinio veikimo efektyvumui ir saugumui kontroliuoti APTT metodas netaikomas, nes jis neatspindi vartojamų vaistų antikoaguliantų aktyvumo..

Šiuo tikslu naudojamas aktyviojo faktoriaus X inaktyvacijos įvertinimas [5]. Mažos molekulinės masės heparinų dozė yra išreiškiama savavališkais vienetais (U / kūno svorio kg), atspindinčiu antibakterinį vaistų Xa aktyvumą, kurį nustato gamintojas. Įprastinėje klinikinėje praktikoje HNMW efektyvumo laboratorinis stebėjimas nėra atliekamas. Reikia atsiminti, kad parinktos GNMW dozės yra tinkamos pacientams, kurių svoris neviršija 150 kg. Šiai pacientų kategorijai, taip pat nėščioms moterims ir pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi, patartina nustatyti sušvirkšto vaisto antifaktorių Xa..

Tyrimų, įvertinančių poodinių fiksuotų GNMW dozių veiksmingumą ir saugumą pacientams, sergantiems VTE, rezultatų analizė, palyginti su UFH, švirkščiamu į veną dozėmis, parinktomis pagal APTT, parodė, kad GNMW yra toks pat efektyvus, gydant ir užkertant kelią pasikartojančiam DVT / PE, kaip UFH., bet rečiau sukelia hemoragines komplikacijas [11]. Tai atvėrė kelią sėkmingam nekomplikuoto DVT ir submasyvaus PE gydymo gydymui ambulatoriškai. GNMV pranašumas prieš UFH buvo įrodytas (įrodytas kalcio (fraxiparino) ir natrio enoksaparino (kleksano) veiksmingumas. Jie pagerina pacientų gyvenimo kokybę ir sumažina gydymo sąnaudas [12].Tačiau asmenims, turintiems didžiulę PE ir didelę kraujavimo riziką (vyresnis amžius, neseniai atlikta chirurginė chirurgija). intervencija, kraujavimo istorija, inkstų ir kepenų ligos), ši terapijos galimybė nepriimtina [5].

Kai heparinai vartojami ilgiau kaip 5–7 dienas, gali išsivystyti heparino sukelta trombocitopenija, kuri paprastai išsivysto per 3–15 dienų nuo gydymo pradžios. Vidutinis dažnis gydant hepariną yra 2,4%, o paskyrus - 0,3%. prevencinis tikslas.

Heparino sukeltą trombocitopeniją reikia įtarti visada, kai pacientui gydymo heparinu metu ar iškart po jo pasireiškia neįprasti klinikinių laboratorinių parametrų pokyčiai. Tai apima: trombocitų skaičiaus sumažėjimą mažiau kaip 100 000 1 μl arba 50% ar daugiau nuo pradinio lygio 5-10-tą dieną nuo heparino vartojimo pradžios.

Geriamieji antikoaguliantai-antivitaminai K (OAK-AVK). Siekiant išvengti tolesnio trombo dydžio padidėjimo ir antrinių tromboembolinių komplikacijų, naudojamas OAK - AVK. Atsižvelgiant į antikoaguliantų molekulės cheminę struktūrą, išskiriami monokumarino ir dikumarino dariniai, ciklokumarinai ir įdubimai..

Plačiausiai pasaulyje naudojami monokumarino dariniai yra varfarinas (Coumadinas) ir acenokumarolis (Sintromas, Nikumadinas, Sinularis) - taip yra dėl jų optimalios veikimo trukmės ir geros tolerancijos. Varfarinas yra pasirinktas vaistas, nes jo buvimo laikas paciento kūne daro stabilesnį poveikį kraujo krešėjimo procesui nei gydymo acenokumaroliu metu. Fenilino ir pelenano, kurie yra labai populiarūs Rusijoje, paskyrimą riboja pirmojo toksiškumas ir nestabilus antrojo antikoaguliantų poveikis (5 lentelė)..

Naudojant CBC, kad būtų išvengta VTE pasikartojimo, jo dozę rekomenduojama pasirinkti taip, kad būtų išlaikytas 2,0–3,0 tarptautinis normalizuotas santykis (INR) [13]. Varfarino terapija jo metu sumažina retrombozės riziką 90–95% [14]. OAC paprastai skiriamas VTE sergantiems pacientams kartu su heparinais iškart po trombo epizodo. Kai pasiekiamas didesnis nei 2,0 INR lygis, heparino vartojimą galima atšaukti.

KLA terapiją rekomenduojama pradėti palaikomosiomis dozėmis: 2,5–5 mg varfarino, 0,75–3 mg varškės, 1–4 mg sincumaro. Mažesnės pradinės dozės skiriamos vyresniems nei 60 metų žmonėms, Azijos vietiniams gyventojams, ypač kinų kilmės žmonėms, pacientams, kurių inkstų ir kepenų funkcija sutrikusi, sergantiems arterine hipertenzija, staziniu širdies nepakankamumu, taip pat kartu skiriant vaistus, kurie sustiprina antikoaguliantinį CBC poveikį..

Prieš pradedant vartoti vaistą, būtina įvertinti bendrą kraujo tyrimą, protrombino laiką, APTT, bendrą šlapimo analizę, nustatyti kepenų ir inkstų funkcinę būklę. Jei pasikartojanti venų trombozė, patartina tikrinti, ar nėra trombofilijos. Tarp paveldimų veiksnių labiausiai paplitę yra šie: kraujo krešėjimo V faktoriaus genetinė mutacija (faktorius V Leiden), protrombino geno mutacija 20210A, taip pat metilentetrahidrofolato reduktazės geno mutacija, lemianti hiperhomocisteinemijos vystymąsi. Vaistas vartojamas kartą per dieną nustatytu laiku po valgio. INR kontrolė atliekama praėjus 10–12 valandų po vaisto vartojimo. Pirmą savaitę INR rekomenduojama nustatyti kiekvieną dieną, vėliau - kartą per savaitę. Reikia pabrėžti, kad INR apskaičiuojamas plazmoje, t.y., veniniame kraujyje.

6 lentelė. UAC vartojimo dienoraštis

Prieš pradedant gydymą, pacientas turi paaiškinti KLA gydymo antikoaguliantais ypatybes. Pagal duotą pavyzdį pacientas turėtų vesti dienoraštį (6 lentelė), kuriame būtų pažymėtos INR vertės, pavartoto vaisto dozė ir kartu vartojamas gydymas. Pacientas turi informuoti gydytoją apie visas ligas, atsirandančias gydant OAK-VKK. Gydytojui patariama palaikyti specialią formą, kurioje patartina užrašyti indikacijas, kurių metu vartojamas OAK-AVK, planuojamas INR vertes, numatomą gydymo trukmę, kraujavimo rizikos veiksnius..

7 lentelėje pateiktas dozės parinkimo algoritmas gydymo varfarinu pradžioje [15]. INR kontroliuojamo gydymo su kitais CBC taktika turėtų būti panaši.

7 lentelė. Pradinio gydymo varfarinu algoritmas

Pasiekus reikiamą INR lygį, tolesnis algoritmas turėtų būti toks: pirmasis INR nustatymas - po 5-10 dienų, antrasis - po 2 savaičių, trečiasis - po 3 savaičių, ketvirtasis ir visi paskesni - po 4 savaičių.

Nustačius trombozės diagnozę, nustatant CBC vartojimo trukmę, reikia atsižvelgti į trombofilinės būklės priežastis ir sunkumą. Remiantis esamomis rekomendacijomis, pacientams, sergantiems simptomine tromboze, KLA turėtų būti skiriama mažiausiai 3 mėnesius, atsižvelgiant į akivaizdžius „grįžtamus“ veiksnius, kurie provokuoja hiperkoaguliaciją (trauma, chirurgija ir kt.). Pacientams, sergantiems venų tromboze, atsiradusia dėl pakaitinės hormonų terapijos, asmenims, sergantiems „ekonominės klasės sindromu“, gydymas pratęsiamas iki šešių mėnesių. Pacientams, sergantiems savaimine venų tromboze, bent 1 metus turėtų būti atliekamas profilaktinis CBC gydymas [17, 18]. Pacientams, kuriems yra pasikartojanti venų trombozė, pasikartojanti trombozė nustatomos genetinės trombofilijos fone, reikalingas nuolatinis CBC skyrimas. Kai kurie ekspertai [19] pacientams, kuriems praeityje nebuvo VTE epizodų, tačiau buvo patvirtintas heterozigotinis baltymų C ir S, antitrombino III, trūkumas ir V faktoriaus mutacija arba protrombinas G20210A, [19] profilaktiškai skirti tik esant ryškiems įgytiems trombų susidarymo rizikos veiksniams, pvz. chirurginės intervencijos. Toks gydymas, anot šių autorių, užkerta kelią pusei galimos trombozės..

CBC naudojimas invazinėse procedūrose. Pacientams, kuriems yra maža tromboembolijos rizika (venų trombozė daugiau nei prieš 3 mėnesius, prieširdžių virpėjimas, nepakitęs sisteminės tromboembolijos), KLA terapija nutraukiama likus 3–4 dienoms iki operacijos, kol INR vertės yra mažesnės nei 1,5. Jei operaciją lydi trombozės rizika, trumpam parodomos profilaktinės heparinų dozės, atnaujinamas KLA gydymas..

Pacientams, kuriems yra vidutinė tromboembolijos rizika, OAC atšaukiamas likus 4 dienoms iki operacijos, kol INR yra 1,5. Likus 2 dienoms iki operacijos, skiriamos mažos UFH dozės (5000 U po oda) arba profilaktinės HNMW dozės. Pooperaciniu būdu mažos UFH (arba GNMV) dozės, po to UAC.

Pacientams, kuriems yra didelė tromboembolijos rizika (venų trombozė mažiau nei prieš 3 mėnesius, pasikartojanti venų trombozė istorijoje, protezuoti širdies vožtuvai mitralinėje padėtyje), CBC atšaukiami likus 4 dienoms iki operacijos, kol INR yra 1,5. Likus 2 dienoms iki operacijos, skiriamos gydomosios heparinų dozės. Heparinai atšaukiami likus 12–24 valandoms iki operacijos.

Pacientams, kuriems reikia pašalinti dantį, prieš procedūrą būtina nustatyti INR reikšmes. Jei rodikliai išlieka gydomosios vertės ribose, tada procedūrą galima atlikti nepataisant terapijos. Jei INR vertės viršija 3,5, turite praleisti vieną ar dvi vaisto dozes. Šioms odontologinėms procedūroms nereikia koreguoti UAC dozės: užpildymas, vainiko, tiltų įrengimas, kanalų valymas, akmenų pašalinimas [20].

Literatūra
  1. Silverstein M. D., Heit J. A., Mohr D. N. ir kt. Negyvų venų trombozės ir plaučių embolijos dažnis: 25 metų populiacijos tyrimas. // Arch Intern med. 1998; 158: 585-593.
  2. Heit J. A., Melton L. J. III, Lohse C. M. Venų tromboembolijos dažnis hospitalizuotiems pacientams, palyginti su bendruomenės gyventojais // Mayo. Klin. Proc. 2001; 76: 1102-1110.
  3. Hirsh J. ir kt. Heparinas ir mažos molekulinės masės heparinas: Septintoji ACCP konferencija dėl antitrombozinės ir trombolizinės terapijos // Krūtinė. 2004; 126: 188-203.
  4. Buller H. R., Hull R. D et al. Antitrombozinė terapija venų tromboembolinėms ligoms: Septintoji ACCP konferencija dėl antitrombozinės ir trombolitinės terapijos // Krūtinė. 2004; 126: 401-428.
  5. Levine M. N., Hirsh J., Gent M. et al. Randomizuotas tyrimas, kuriame palygintas aktyvuoto tromboplastino laikas su heparino tyrimu pacientams, sergantiems ūmine venų tromboembolija ir kuriems reikia didelių heparino paros dozių // Arch. Intern. Med. 1994; 154 (1): 49–56.
  6. Andersonas J. A. M., Saenko E. L. Heparino atsparumas // Britų žurnalas apie anesteziją. 2002; 8: 467-469.
  7. Cruickshank M. K., Levine M. N., Hirsh J. ir kt. Standartinė heparino nomograma heparino terapijai valdyti // Arch. Intern. Med. 1991; 151: 333-337.
  8. Hommes D. W., Bura A. ir kt. Pradinis gydant giliųjų venų trombozę, poodinis heparinas lyginamas su nuolatiniu intraveniniu heparino vartojimu. Metaanalizė // Ann. Tarp. Med. 1992; 116 (4): 279–284.
  9. Prandoni P., Bagatella P., Bernardi E. ir kt. Poodinio heparino skyrimo algoritmo naudojimas gydant giliųjų venų trombozę // Ann. Intern. Med. 1998; 129: 299-302.
  10. „Galilei“ tyrėjų rašymo komitetas. Poodinis koreguotos dozės nefrakcionuotas heparinas prieš fiksuotos dozės mažos molekulinės masės hepariną pradiniame venų tromboembolijos gydyme // Arch. Intern. Med. 2004; 164: 1077-1083.
  11. Quinlan D. J., McQuillan A., Eikelboom L. W. Mažos molekulinės masės heparinas, palyginti su intraveniniu nefrakcionuotu heparinu, plaučių embolijos gydymui: atsitiktinių imčių, kontroliuojamų tyrimų metaanalizė // Ann. Intern. Med. 2004; 140 (3): 175–183.
  12. Harrison L., McGinnis J., Crowther M., Ginsberg J., Hirsh J. Giliųjų venų trombozės ambulatorinio gydymo mažos molekulinės masės heparinu vertinimas // Arch. Intern. Med. 158 (18): 2001–2003 m.
  13. Kearon C., Gent M., Hirsh J. ir kt. Pirmojo idiopatinės veninės tromboembolijos epizodo trijų mėnesių antikoaguliacijos palyginimas su išplėstiniu antikoaguliacija // N. Engl. J. Med. 1999; 340: 901-907.
  14. Hirsch J., Kearon C., Griensberg J. Antikoaguliantų terapijos trukmė po pirmojo venų trombozės epizodo pacientams, kuriems yra paveldima trombofilija // Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2174-2177.
  15. Harrison L., Johnston M. ir kt. 5 mg ir 10 mg dozių palyginimas pradedant varfarino terapiją // Ann. Intern. Med. 1997; 126: 133–136.
  16. Higashi M. K., Veenstra D. L., Kondo L. M. ir kt. CYP2C9 genetinių variantų ir su krešėjimu susijusių rezultatų ryšys varfarino terapijos metu // JAMA. 2002; 287: 1690-1698.
  17. Becattini C., Agnelli G., Prandoni M. ir kt. Ilgalaikis trijų mėnesių gydymo pailgintu geriamaisiais antikoaguliantais rezultatas po pirmojo plaučių embolijos epizodo // J. Trombas. „Haemost“. 2001; Anotacija: OC1726.
  18. Prandoni P., Lensing A. W., Gogo A. ir kt. Ilgalaikė ūminės giliųjų venų trombozės eiga // Ann. Intern. Med. 1996; 125: 1-7.
  19. Hirsch J., Kearon C., Griensberg J. Antikoaguliantų terapijos trukmė po pirmojo venų trombozės epizodo pacientams, kuriems yra paveldima trombofilija // Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2174-2177.
  20. Wahl M. J. Dantų chirurgija pacientams, sergantiems antikoaguliantais // Arch. Intern. Med. 1998; 158: 1610-1616.

T. V. Kozlova, medicinos mokslų daktaras, docentas
T. V. Taratuta, medicinos mokslų kandidatas
MMA juos. I.M.Sechenova, Maskva

Mažos molekulinės masės heparinų naudojimo įprastinėje klinikinėje praktikoje klinikinė ir ekonominė analizė

V. V. Ryaženovas, S. G. Gorokhova Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas I.M.Sechenovas

Trombozės ir tromboembolijos prevencijos ir gydymo problemos yra neatidėliotina klinikinė problema. Dažniausiai trombozė atsiranda po operacijos. Atlikus klinikinę ir ekonominę venų trombozės ir tromboembolijos su mažos molekulinės masės heparinų farmakoterapijos ortopedinėje praktikoje analizę, paaiškėjo, kad vaistas bemiparinas turi farmakoekonominius ir klinikinius pranašumus, palyginti su vaistu enoksaparinu, o jo vartojimas gali sumažinti sveikatos biudžeto išlaidas..

Raktažodžiai: farmakoekonominė analizė, mažos molekulinės masės heparinai, ekonomiškumas, bemiparinas, enoksaparinas.

LMWHs klinikinė ir ekonominė analizė kasdienėje klinikinėje praktikoje
V. V. Ryaženovas, S. G. Gorokhova I. M. Sechenovas FMSMU, Maskva

Trombozės ir embolijos prevencija bei gydymas priklauso svarbioms klinikinėms problemoms. Trombozė dažniausiai atsiranda po operacijos. Mūsų atlikta venų trombozės ir embolijos klinikinė ir ekonominė analizė naudojant LMWG ortopedijos praktikoje rodo bemi-parin naudą, palyginti su enoksaparinu. Bemiparino vartojimas sumažina sveikatos priežiūros išlaidas.
Raktažodžiai: farmakoekonominė analizė, LMWG, ekonomiškumas, bemiparinas, enoksaparinas.

Venų trombozė ir susijusi plaučių embolija (PE) yra pavojinga gyvybei pacientams, kuriems atliekama operacija, ir kitomis sąlygomis, sukeliančiomis nejudrumą. Atsižvelgiant į bendrą chirurginio mirtingumo sumažėjimą, jie tampa dominuojančiomis pooperacinėmis komplikacijomis. Jie sukelia vidutiniškai 35% tokių komplikacijų, kurios galiausiai lemia negalią ir mirtį [12]. Remiantis užsienio duomenimis, kasmet mirtina venų trombozė užfiksuojama 25 000 atvejų JK [14], 150 000–300 000 atvejų JAV [11]. ES šalyse hospitalizuotų pacientų venų tromboembolija sukelia maždaug 12% visų mirčių [6]. Jie ypač svarbūs traumatologijoje ir ortopedijoje. Atliekant apatinių galūnių artroplastikos operacijas be tromboprofilaktikos, giliųjų venų trombozė vaizdinių tyrimų metu nustatyta 42–57 proc., PE – 0,9–28 proc. Venų tromboembolijos rizika šiais atvejais yra maždaug 85,0%, PE - 1,5-10,0% [9]. Maždaug trečdaliui pacientų, kuriems buvo atlikta giliųjų venų trombozė, išsivysto posttrombotinis sindromas ir plaučių hipertenzija [5]. Be to, dažniausiai vystosi besimptomė tromboembolija, kurios klinikinės apraiškos gali būti diagnozuojamos tik mirus pacientui. Nustatyta, kad masinis plaučių arterijos embolinis pažeidimas nėra diagnozuotas in vivo 40–70% pacientų [5]. Tuo pačiu metu venų tromboembolija yra laikoma prevencine ligonių mirštamumo priežastimi. Vykdant tromboprofilaktiką, trombembolijos dažnis sumažėja daug kartų. Šiuo atžvilgiu venų trombozės ir plaučių embolijos prevencija ir savalaikis jų gydymo pradėjimas atrodo neatidėliotinos užduotys, kuriomis siekiama sumažinti mirtingumą ligoninėje..

Klinikinėje praktikoje trombembolinių komplikacijų prevencija atliekama antikoaguliantų pagalba. Antikoaguliantai apima vaistus, kurie skiriasi savo farmakologinėmis savybėmis. Tai apima nefrakcionuotus heparinus, mažos molekulinės masės heparinus ir Xa faktoriaus inhibitorius bei tiesioginius trombino inhibitorius, naudojamus gydant heparino sukeltą trombocitopeniją. Šios grupės vaistų vartojimas apskritai leidžia pasiekti patenkinamą rezultatą, todėl jie yra įtraukti į visas šiuolaikines venų trombozės ir PE prevencijos ir gydymo klinikines rekomendacijas. Šiuo atveju, palyginti su nefrakcionuotu heparinu, pirmenybė teikiama mažos molekulinės masės heparinams. Taip yra dėl to, kad heparino antitrombozinis aktyvumas labai skiriasi, atsižvelgiant į įgimtas ir įgytas antitrombino III sintezės savybes, ir, atitinkamai, yra sunkiai prognozuojamas, todėl reikia nuolatos individualiai tikrinti krešėjimo parametrus. 1–3% atvejų heparino įvedimo fone išsivysto imuninė trombocitopenija, po kurios prasideda trombozė. Grupė mažos molekulinės masės heparinų (kurių molekulinė masė mažesnė kaip 6 kDa), tokių kaip bemiparinas, dalteparainas, nadroparinas, enoksaparinas, turi šiek tiek kitokį veikimo mechanizmą, pagrįstą Xa faktoriaus aktyvumo slopinimu. Šiek tiek mažesniu mastu šios grupės vaistai veikia trombino, 11a faktoriaus, aktyvumą, taip pat šiek tiek jungiasi su plazmos baltymais ir endotelio ląstelėmis. Mažos molekulinės masės heparinų pranašumai yra tai, kad jie rečiau suserga trombocitopenija. Šios savybės yra išreikštos stabiliu antitromboziniu poveikiu ir maža hemoraginių komplikacijų rizika, todėl nereikia dažnai tirti laboratorinių tyrimų, palyginti su nefrakcionuotais vaistais..

Pastarąjį dešimtmetį buvo atlikta nemažai lyginamųjų tyrimų, siekiant įvertinti nefrakcionuotų ir mažos molekulinės masės heparino preparatų klinikinio vartojimo efektyvumą ir saugumą venų trombozės ir tromboembolijos prevencijai. Nustatyta, kad mažos molekulinės masės heparinai reikšmingai pranoksta nefrakcionuotus heparinus pagal farmakologines ir farmakokinetines savybes (1 lentelė), turi didesnį biologinį prieinamumą po poodinio vartojimo, ilgesnį pusinės eliminacijos periodą, todėl mažos molekulinės masės heparinų preparatai gali būti skiriami 1–2 kartus per parą. dieną. Tuo pačiu metu šios grupės vaistai skiriasi keliomis savybėmis..

1 lentelė. Heparino turinčių vaistų privalumai ir trūkumai venų trombozės ir tromboembolijos profilaktikai ir gydymui

Nefrakcionuoto heparino trūkumai giliųjų venų trombozės ir PE prevencijai ir gydymui

Mažos molekulinės masės heparinų (LMWH) pranašumai prieš nefrakcionuotus heparinus

Greitas pašalinimas iš organizmo

Didesnis klinikinis efektyvumas

Kartotinio administravimo poreikis

Ilgesnis poveikis, sumažėjęs vartojimo dažnis

Didelė hemoraginių komplikacijų tikimybė

Nereikia intensyvaus laboratorinio stebėjimo

Intensyvaus laboratorinio krešėjimo sistemų stebėjimo poreikis

Mažiau ryškus poveikis trombocitų funkcijai

Mažiau tikėtina, kad išsivystys komplikacijos ir šalutinis poveikis

Tarp visų venų tromboembolijos ir plaučių embolijos gydymo ir prevencijos LMWH dėmesį patraukia bemiparinas, Rusijos farmacijos rinkoje atstovaujamas vaistu „Cibor®“. Tai yra antros kartos mažos molekulinės masės heparinas, kurio mažiausia molekulinė masė - 3000–4200 daltonų (vidutiniškai 3600 daltonų) - palyginti su enoksaparino, nadroparino, dalteparino molekulėmis ir ilgiausio pusinės eliminacijos periodo - daugiau nei 5 valandos. Veikia kaip antifaktorius nuo krešėjimo faktorių Xa ir IIa santykiu 8: 1, o tai suteikia aukštą antitrombozinį poveikį ir mažą kraujavimo riziką [19]. Kelių daugiacentrių, atsitiktinių imčių, dvigubai aklų klinikinių tyrimų, atliktų Europoje ir JAV, rezultatai parodė aukštą vaisto efektyvumą ir aukštą saugumo profilį, kuris buvo išreikštas sumažėjusių giliųjų venų trombozės ir PE atvejų skaičiumi chirurginiams, onkologiniams ir ortopediniams pacientams, palyginti su kitais LMWH ar nefrakcionuotu hepatitu. -rines (UFH). Metaanalizės, apimančios 21 tyrimą, kuriame dalyvavo 4605 pacientai, duomenimis, giliųjų venų trombozės rizika buvo mažesnė vartojant bemipariną, palyginti su enoksaparinu ir nefrakcionuotu heparinu. Be to, tik bemiparinas žymiai sumažina PE riziką. Nustatyta, kad tromboprofilaktikos metu vartojant bemiparino dozes po oda 2500 ir 3500 TV per parą, hemoraginių komplikacijų dažnis pooperaciniu laikotarpiu yra žymiai mažesnis. Atitinkamai bemiparinas yra naudojamas trombembolinių komplikacijų prevencijai ligoninėse pacientams, kuriems yra vidutinė, aukšta ar labai didelė tromboembolijos rizika. Bemiparino ypatumas yra tas, kad šiandien jis yra vienintelis LMWH, kuris gali būti naudojamas tromboprofilaktikai, pradėtas ne prieš, o pooperaciniu laikotarpiu (įvedus pirmąją dozę praėjus 6 valandoms po operacijos)..

Europos tyrimai parodė, koks yra bemiparino, vartojamo venų tromboembolijos profilaktikai atliekant kelių sąnarių venų tromboemboliją, farmakoekonominis pranašumas, taip pat lyginant su geriamaisiais antikoaguliantais ir nefrakcionuotu heparinu gydant giliųjų venų trombozę [3, 10, 13, 15].... Be to, įrodyta, kad nauda pagerina bemiparinu gydomų pacientų gyvenimo kokybę [3]..

Atsižvelgiant į šių antikoaguliantų veikimo mechanizmų, vartojimo būdų ir klinikinių rezultatų skirtumus, Rusijos praktikoje tampa svarbu atlikti įvairių TE prevencijos ir gydymo strategijų farmakoekonominę analizę. Atsižvelgiant į tai, šio darbo tikslas buvo palyginti trombozės ir embolijos su mažos molekulinės masės heparinais bemiparinu ir enoksaparinu farmakoterapijos tiesiogines sąnaudas atliekant ortopedinę kelio sąnario endoprotezavimo praktiką..

Metodika

Kelių sąnario artroplastikos venų trombozės gydymo strategijų farmakoekonominė analizė buvo atlikta naudojant ekonominio efektyvumo modeliavimo metodą kaip dalį Biudžeto poveikio analizės (BSA) [2, 17]. Kuriant modelį, terapijos bemiparinu (vaistu Cibor®) strategija buvo laikoma nauja įgyvendinama strategija, o alternatyvi strategija buvo terapija enoksaparinu (vaistu Clexane)..

Modelio konstravimas, ekonominio efektyvumo rodiklio nustatymas buvo atliktas remiantis daugiacentrio, atsitiktinių imčių, dvigubai aklo, palyginamojo bemiparino ir enoksparino efektyvumo ir saugumo tyrimo siekiant išvengti venų trombozės ir embolijos kelio sąnario artroplastikoje prevencija 381 pacientui [18]. Šio tyrimo metu abu vaistai buvo švirkščiami po oda vieną kartą per dieną: bemiparinas, kurio dozė buvo 3500 TV, pradedant praėjus 6 valandoms po operacijos, ir enoksaparinas, kurio dozė buvo 4000 TV (40 mg), pradedant 12 valandų prieš operaciją. Tyrimo laikas buvo 10 dienų nuo gydymo pradžios..

Ekonominio efektyvumo koeficientas (CER) buvo apskaičiuotas pagal formulę: CER = C / Ef
kur: С - bendros tiesioginės išlaidos pacientų grupėje (rubliais); Ef - terapijos efektyvumas grupėse.

Diskonto norma nebuvo įtraukta į skaičiavimus pagal poveikio biudžetui analizės rekomendacijas.

Bemiparino ir enoksaparino efektyvumo ir saugumo rodiklis venų trombozės ir embolijos prevencijai kelio sąnario artroplastikoje buvo venų trombozės skaičius, kuris buvo nustatytas dvišaliu venografiniu tyrimu. Į išlaidų skaičiavimą buvo įtrauktos tik tiesioginės farmakoterapijos su LMWH vaistais išlaidos, darant prielaidą, kad kartu skiriamas gydymas nesiskiria, ir netiesiogines šių gydymo strategijų išlaidas..

Buvo manoma, kad bemiparino kaina yra lygi Cibor ® (Berlin-Chemie / A. Menarini), enoksaparino - vaisto Clexane (Aventis-Pharma) kainai. Tuo pat metu buvo atsižvelgta į „Clexane“ kainą, lygią maksimaliai gamintojo pardavimo kainai, įregistruotai pagal 2011 m. Gruodžio 7 d. Rusijos Federacijos Vyriausybės įsakymą Nr. 2199-r „Dėl 2012 m. Gyvybiškai svarbių ir būtinų vaistų sąrašo patvirtinimo“ Maskvos regionui. 2012 m. Gegužės 15 d. „Tsi-Bor®“ kaina atitiko gamintojo apskaičiuotą didžiausią pardavimo kainą, įtraukimą į VED sąrašą tuo pačiu laikotarpiu. Kainos pateiktos lentelėje. 2.

2 lentelė. Clexane ir Cibor® vaistų kainos sukurto modelio sąlygomis

Vaistinis preparatas

Vaistų pakuotės kaina, trinkite.

Išlaidos už dienos dozę vaisto, įtrinkite.

Clexane, tirpalas, skirtas švirkšti po oda 10 000 anti-Xa TV / ml, 0,4 ml - švirkštai Nr. 10

Cybor®, injekcinis tirpalas po oda 3500 anti-Xa TV / 0,2 ml, švirkštai Nr. 10

3 lentelė. 100 pacientų, sergančių kelio sąnario artroplastika, bendrosios išlaidos ir rentabilumas sukurto modelio sąlygomis

Pacientų grupė

Farmakoterapija kainuoja, įtrinkite.

CER

Rezultato jautrumo analizė buvo atlikta kaip poveikio biudžetui analizė, darant prielaidą, kad pacientai, kuriems atliekama ortopedinė intervencija, gauna arba „Cibor®“, arba „Clexane“ venų trombozės ir embolijos prevencijai. Tuo pat metu buvo modeliuojamas pacientų, vartojusių šiuos LMWH preparatus, santykis: nuo 50% - Cibor® ir 50% - Clexane iki 100% - Cibor® ir 0% Clexane.

rezultatai

Remiantis sukurtu modeliu, vaistų kainos buvo apskaičiuotos dviejose grupėse po 100 pacientų, gavusių enoksapariną (Clexan) ir bemipariną (Cibor®) venų trombozės ir embolijos profilaktikai kelio sąnario artroplastikoje (3 lentelė). Remiantis skaičiavimais, bendros tiesioginės palyginamų vaistų išlaidos buvo mažesnės grupėje, gaunančioje Cibor®, palyginti su grupėje, gaunančioje Kleksan. Išlaidų skirtumas tarp grupių buvo 26 183,6 rublių.

Enoksaparino ir bemiparino efektyvumas modelyje, įvertintas pagal venų tromboembolijos dažnį, bemiparino (Cibor®) grupėje buvo 32,1%, o enoksaparino (Clexane) grupėje - 36,9%. Proksimalinė venų tromboembolija pasireiškė grupėse, kurios vartojo „Cibor®“ ir „Clexane“ 1,8 ir 4,2 proc., Diadalio tromboembolija - atitinkamai 30,3 ir 32,1 proc. Tuo pat metu Cibor ® grupėje nebuvo nė vieno PE atvejo, o Clexane grupėje ši komplikacija pasireiškė 1,2% atvejų. Kraujavimo, kaip gydymo komplikacijų, dažnis grupėse buvo vienodas, o nedidelio ir didelio kraujavimo dažnis nesiskyrė. Abiejose grupėse mirties atvejų nebuvo [18].

Remiantis šiais antitrombozinių vaistų veiksmingumo duomenimis, buvo apskaičiuotos ir palygintos CER vertės tiriamose grupėse. „Cibor®“ grupės ekonominio efektyvumo santykis buvo 3 282,87 rubliai už vienetą, „Clexane“ grupės - 3 947,55 rubliai už vienetą. T. y., Bemiparinas (Cibor®) turi ir klinikinių, ir farmakoekonominių pranašumų, todėl jis yra dominuojanti alternatyva venų trombozės ir embolijos prevencijai pacientams, kuriems atliekamas kelio sąnario endoprotezavimas..

Modeliuodami mažos molekulinės masės heparinų naudojimą atliekant poveikio biudžetui analizę, mes manėme, kad „Cibor®“ dar nėra naudojamas venų trombozės ir embolijos prevencijai. Darant prielaidą, kad pacientams, kuriems atliekama ortopedinė intervencija, venų trombozės ir embolijos profilaktikai skiriama arba „Cibor®“, arba „Clexane“, buvo keičiamas vaistų skyrimo dažnis. Paaiškėjo, kad naudojant Cibor® ir Clexan 50% / 50% santykiu 1000 pacientų grupėje sveikatos biudžeto išlaidos gali sumažėti 130 918 rublių, o perėjimas prie 100% Cibor® naudojimo - 261 836 rubliais. Sutaupytos lėšos leis papildomai gydyti 117 pacientų biudžeto lėšų sąskaita.

Išvada

Mažos molekulinės masės heparinai yra veiksmingi vaistai venų trombozės ir embolijos prevencijai įvairių klinikinių grupių pacientams, turintiems didelę šių komplikacijų riziką. Tarp jų išsiskiria antros kartos bemiparinas-LMWG, pasižymintis ypatingomis savybėmis, kurių dėka jis gali būti naudojamas ne tik prieš, bet ir pooperaciniame etape (per pirmąsias 6 valandas po operacijos). Be to, kaip parodyta klinikiniuose tyrimuose, jis turi didesnę profilaktinę galią prieš PE, palyginti su enoksaparinu ir kitais LMWH. Europos tyrimais nustatyta, kad bemiparino vartojimas yra susijęs su mažesnėmis sąnaudomis, palyginti su varfarinu, enoksaparinu [3, 16]. Mūsų apskaičiavimai, pagrįsti farmakoekonominiu modeliavimu, taip pat atskleidžia mažesnes bemiparino (Cibor®), palyginti su enoksaparinu (Clexan), išlaidas venų trombozės ir embolijos profilaktikai pacientams, sergantiems kelio sąnario artroplastika. Šiuo atveju atliekant šiuos skaičiavimus buvo atsižvelgiama tik į tiesiogines šių vaistų išlaidas. Turint omenyje kitų tyrimų duomenis, rodančius, kad vartojant bemipariną sumažėja hospitalizacijos trukmė [3], galima daryti prielaidą, kad išlaidų skirtumas bus didesnis nei nustatytas mūsų tyrime dėl biudžeto lėšų sumažinimo papildomoms lovų dienoms ir kitų susijusių išlaidų... Atsižvelgiant į darbus, parodančius nepakankamą priimtų rekomendacijų dėl tromboembolijos prevencijos chirurginėje, įskaitant ortopedinę, praktiką [4, 7, 15], galima daryti prielaidą, kad venų trombozės ir embolijos prevencijos strategija naudojant bemipariną, atsižvelgiant į jos klinikinę ir farmakoekonominės savybės gali pagerinti situaciją. Tuo pat metu galima tikėtis dvigubo efekto: sumažinti kliniškai reikšmingų ir mirtinų tromboembolinių komplikacijų skaičių ir išsaugoti biudžeto lėšas, skirtas ligoninių chirurgijos, įskaitant ortopedijos, skyriams..

Heparinas

Sudėtis

veiklioji medžiaga: natrio heparinas - 5 tūkstančiai TV;

pagalbinės medžiagos: natrio chloridas - 7,0 mg, injekcinis vanduo iki 1 ml.

Aprašymas: bespalvis arba šviesiai geltonas, skaidrus skystis.

Farmakodinamika

Tiesiogiai veikiantis antikoaguliantas, priklauso vidutinės molekulės heparinų grupei, lėtina fibrinų susidarymą. Veikimo mechanizmas visų pirma grindžiamas natrio heparino jungimu su antitrombinu III, aktyvuotų kraujo krešėjimo faktorių inhibitoriumi: trombinu, IXa, Xa, XIa, XIIa (ypač svarbu gebėjimas slopinti trombiną ir aktyvuotą X faktorių)..

Padidina inkstų kraujotaką; padidina smegenų kraujagyslių atsparumą, sumažina smegenų hialuronidazės aktyvumą, aktyvina lipoproteinų lipazę ir turi hipolipideminį poveikį.

Sumažina paviršiaus aktyviųjų medžiagų aktyvumą plaučiuose, slopina per didelę aldosterono sintezę antinksčių žievėje, suriša adrenaliną, moduliuoja kiaušidžių reakciją į hormoninius dirgiklius, padidina prieskydinių hormonų aktyvumą. Dėl sąveikos su fermentais jis gali padidinti smegenų tirozino hidroksilazės, pepsinogeno, DNR polimerazės aktyvumą ir sumažinti miozino ATPazės, piruvato kinazės, RNR polimerazės, pepsino aktyvumą..

Heparinas nesugeba ištirpinti trombo (jis nėra fibrinolizinis), tačiau jis gali sumažinti trombo dydį sustabdydamas jo padidėjimą. Tokiu atveju dalis trombo ištirpsta veikiant fibrinoliziniam fermentui - plazminui..

Sergant išemine širdies liga (kartu su acetilsalicilo rūgštimi) sumažėja koronarinių arterijų ūminės trombozės, miokardo infarkto ir staigios mirties rizika. Sumažina pakartotinių širdies priepuolių dažnį ir mirštamumą nuo miokardo infarkto.

Didelėmis dozėmis jis veiksmingas esant plaučių embolijai ir venų trombozei, mažomis dozėmis - venų tromboembolijos profilaktikai, įskaitant ir po operacijos.

Antikoaguliantų poveikis vienkartine injekcija į veną išryškėja beveik iš karto ir trunka iki 4–5 valandų. Po oda švirkščiamas poveikis prasideda per 20–30 minučių ir trunka 12 ar daugiau valandų (priklausomai nuo dozės)..

Nefrakcionuotam etaloniniam natrio heparinui antitrombocitinio aktyvumo (antifaktorius Xa) ir antikoaguliantų aktyvumo (APTT) santykis yra 1: 1..

Antitrombino III trūkumas plazmoje arba trombozės vietoje gali susilpninti natrio heparino antitrombotinį poveikį.

Farmakokinetika

Paskirstymas

Sušvirkštus į veną, didžiausia koncentracija (Cmax) pasiekiama beveik iškart, po oda - po 4–5 valandų. Susirišus su plazmos baltymais - iki 95%, pasiskirstymo tūris yra labai mažas - 0,06 L / kg (neišeina iš kraujagyslių lovos dėl reikšmingo surišimo). su plazmos baltymais). Jis nepatenka per placentą ir patenka į motinos pieną. Intensyviai sugaunamos endotelio ląstelės ir mononuklearinių-makrofagų sistemos ląstelės (retikuloendotelinės sistemos ląstelės), sutelktos kepenyse ir blužnyje.

Metabolizmas ir ekskrecija

Jis metabolizuojamas kepenyse dalyvaujant N-desulfamidazei ir trombocitų heparinazei, kurios vėlesniuose etapuose yra įtraukiamos į natrio heparino metabolizmą. Dalyvavimas trombocitų IV faktoriaus (antiheparino faktoriaus) metabolizme, taip pat natrio heparino prisijungimas prie makrofagų sistemos paaiškina greitą biologinį inaktyvavimą ir trumpą veikimo trukmę. Inkstų endoglikozidazės įtakoje desulfiduotos molekulės virsta mažos molekulinės masės fragmentais.

Jis išsiskiria per inkstus, daugiausia neaktyvių metabolitų pavidalu, ir tik sušvirkštus dideles dozes, nepakitęs jis gali išsiskirti (iki 50%). Nepašalinamas atliekant hemodializę.

Pusinės eliminacijos laikas yra 1-6 valandos (vidutiniškai 1,5 valandos); padidėja dėl nutukimo, kepenų ir (arba) inkstų nepakankamumo; mažėja dėl plaučių embolijos, infekcinių ligų, piktybinių navikų.

Indikacijos

Venų trombozės (įskaitant apatinių galūnių paviršinių ir giliųjų venų trombozę; inkstų venų trombozę) ir plaučių embolijos prevencija ir gydymas.

Tromboembolinių komplikacijų, susijusių su prieširdžių virpėjimu, prevencija ir gydymas.

Periferinių arterijų embolijos (įskaitant tas, kurios susijusios su mitralinės širdies liga) prevencija ir gydymas.

Ūminės ir lėtinės vartojimo koagulopatijų (įskaitant I stadijos DIC sindromą) gydymas

Ūminis koronarinis sindromas be nuolatinio ST segmento pakilimo EKG (nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas be ST segmento pakėlimo EKG).

Miokardo infarktas ST segmento pakilimo metu: gydant trombolizėmis, atliekant pirminę perkutaninę vainikinių kraujagyslių revaskuliarizaciją (baliono angioplastika su stentavimu ar be jo) ir turint didelę arterinės ar veninės trombozės bei tromboembolijos riziką..

Mikrotrombo susidarymo ir mikrocirkuliacijos sutrikimų, įskaitant hemolizinį ureminį sindromą, prevencija ir gydymas; glomerulonefritas (įskaitant vilkligės nefritą) ir su priverstine diureze.

Kraujo krešėjimo prevencija kraujo perpylimo metu, ekstrakorporinės cirkuliacijos sistemose (ekstrakorporinė cirkuliacija širdies operacijų metu, hemosorbcija, citaferezė) ir hemodializės metu.

Periferinių veninių kateterių apdorojimas.

Kontraindikacijos

- Padidėjęs jautrumas natrio heparinui ar kitiems vaisto komponentams.

- Anamnezė ar dabartinė heparino sukelta trombocitopenija (su tromboze ar be jos).

- Kraujavimas (nebent natrio heparino nauda yra didesnė už galimą riziką).

- Neįmanoma reguliariai tirti kraujo krešėjimo laboratorinių tyrimų.

Atsargiai

- Polivalentinė alergija, bronchinė astma.

- Patologinės būklės, susijusios su padidėjusia kraujavimo rizika, tokios kaip:

  • Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos: ūmus ir poūmis infekcinis endokarditas, sunki nekontroliuojama arterinė hipertenzija, aortos dissekcija, smegenų aneurizma.
  • Virškinimo trakto ligos: opiniai virškinimo trakto pažeidimai (įskaitant streso sukeltus), stemplės venų varikozė su kepenų cirozė ir kitos ligos, ilgalaikis skrandžio ir plonųjų žarnų nutekėjimo vartojimas, opinis kolitas, hemorojus..
  • Kraujo ir limfinės sistemos kraujodaros organų ligos: leukemija, hemofilija, trombocitopenija, hemoraginė diatezė.
  • Centrinės nervų sistemos ligos: hemoraginis insultas, trauminis smegenų sužalojimas.
  • Piktybiniai navikai.
  • Įgimtas antitrombino III trūkumas ir pakaitinis gydymas vaistais nuo antitrombino III (norint sumažinti kraujavimo riziką, būtina vartoti mažesnes heparino dozes).
  • Kitos fiziologinės ir patologinės būklės: menstruacijų laikotarpis; persileidimo rizika; ankstyvas pogimdyminis laikotarpis; sunki kepenų liga, kai sutrikusi baltymų sintezė; lėtinis inkstų nepakankamumas; neseniai atlikta akių, galvos ar nugaros smegenų operacija; Neseniai atlikta stuburo (juosmens) punkcija ar epidurinė nejautra proliferacinė diabetinė retinopatija; vaskulitas.
  • Nėštumas ir žindymo laikotarpis.
  • Vyresnis amžius (vyresni nei 60 metų, ypač moterims).

Natrio hepariną galima naudoti tais atvejais, kai laukiama gydymo nauda viršija galimą riziką.

Taikymas nėštumo ir žindymo metu

Natrio hepariną nėštumo metu ar žindymo metu vartoti galima tik tais atvejais, kai laukiama gydymo nauda motinai yra didesnė už galimą pavojų vaisiui ar vaikui..

Kontroliuojami klinikiniai natrio heparino vartojimo nėščioms moterims tyrimai nebuvo atlikti. Tyrimų su žmonėmis ir gyvūnais metu nustatyta, kad natrio heparinas neperžengia placentos barjero. Iki šiol nėra duomenų, rodančių vaisiaus apsigimimus dėl natrio heparino vartojimo nėštumo metu; Taip pat nėra tyrimų su gyvūnais, kurie parodytų embrioninį ar fetotoksinį natrio heparino poveikį, rezultatų. Tačiau yra įrodymų, kad padidėja priešlaikinio gimdymo ir savaiminio aborto rizika, susijusi su kraujavimu. Būtina atsižvelgti į komplikacijų tikimybę vartojant natrio hepariną nėščioms moterims, sergančioms gretutinėmis ligomis, taip pat nėščioms moterims, gaunančioms papildomą gydymą. Kasdien vartojant dideles natrio heparino dozes ilgiau nei 3 mėnesius, nėščiosioms gali padidėti osteoporozės rizika. Todėl nepertraukiamas didelių natrio heparino dozių vartojimas neturėtų viršyti 3 mėnesių. Epidurinė anestezija neturėtų būti taikoma nėščioms moterims, gydomoms antikoaguliantais. Gydymas antikoaguliantais draudžiamas, kai gresia kraujavimas, pavyzdžiui, gresia abortas..

Žindymo laikotarpis

Natrio heparino nepatenka į motinos pieną. Kasdien vartojant dideles natrio heparino dozes ilgiau nei 3 mėnesius, krūties krūtimi maitinančioms moterims gali padidėti osteoporozės rizika. Jei reikia vartoti nurodytais laikotarpiais, būtina subalansuoti naudą / riziką.

Vartojimo būdas ir dozavimas

Natrio heparinas skiriamas kaip nepertraukiama infuzija į veną arba kaip įprasta injekcija į veną, taip pat po oda (pilvo srityje). Natrio heparino negalima švirkšti į raumenis!

Profilaktiniais tikslais - po oda 5 000 TV / per dieną, kas 8–12 valandų pertrauka. Įprasta poodinių injekcijų vieta yra priešakinis šoninis pilvo plotas (išimtiniais atvejais švirkščiamas į viršutinę pečių ar šlaunies sritį), naudojant ploną. adata, kurią reikia giliai, statmenai, įkišti į odos raukšlę, laikomą tarp nykščio ir smiliuko, kol bus suleistas tirpalas. Injekcijos vietas reikia keisti kaskart (kad būtų išvengta hematomos susidarymo). Pirmoji injekcija turi būti atlikta likus 1–2 valandoms iki operacijos pradžios; pooperaciniu laikotarpiu įeikite per 7-10 dienų, o prireikus - ilgesniam laikui.

Pradinė natrio heparino dozė, skiriama medicininiais tikslais, paprastai yra 5 tūkst. TV ir skiriama į veną. Po to gydymas tęsiamas švirkščiant poodį arba į veną..

Palaikomosios dozės nustatomos priklausomai nuo vartojimo būdo:

su nepertraukiama infuzija į veną, skirkite 1–2 tūkst. TV / val. (24–48 tūkst. TV / dieną), skiedžiant natrio hepariną 0,9% natrio chlorido tirpalu;

reguliariai leidžiant į veną, kas 4–6 valandas skiriama 5–10 tūkst. TV natrio heparino.

Kai švirkščiama po oda, kas 12 valandų, 15-20 tūkst. TV arba kas 8 valandas, 8-10 tūkst. TV.

Intravenines injekcijas rekomenduojama skirti tik tada, kai vartojamos pradinės dozės arba kai dėl kokių nors priežasčių negalima vartoti infuzijos į veną ar poodį. Pakartotinės intraveninės injekcijos sukelia didelius hemostazės rodiklių svyravimus ir dažniau sukelia pavojingą kraujavimą, todėl jos skiriamos tik tada, kai būtina.

Nepertraukiamos (pertraukiamos) injekcijos yra efektyviausios nepertraukiamos intraveninės infuzijos, nes efektyvios natrio heparino injekcijos, nes užtikrina stabilesnę hipokoaguliaciją ir mažiau linkusi sukelti kraujavimą.

Suaugusiesiems, sergantiems lengva ir vidutinio sunkumo tromboze, vaistas skiriamas į veną nuo 40 tūkst. Iki 50 tūkst. TV per parą 3-4 injekcijomis; esant sunkiai trombozei ir embolijai - į veną 20 tūkst. TV dozę 4 kartus per dieną su 6 valandų pertrauka.

Remiantis „gyvybiškai svarbiomis“ indikacijomis, 25 tūkst. TV suleidžiama į veną vieną kartą, po to - 20 tūkst. TV kas 4 valandas, kol pasiekiama 80–120 tūkst. TV paros dozė. Lašinant į veną, į dienos infuzinio tirpalo tūrį reikia įpilti mažiausiai 40 tūkstančių TV heparino..

Gydymo natrio heparinu trukmė priklauso nuo indikacijų ir vartojimo būdo. Vartojant į veną, optimali gydymo trukmė yra 7-10 dienų, po to gydymas tęsiamas geriamaisiais antikoaguliantais (rekomenduojama skirti geriamuosius antikoaguliantus, pradedant nuo pirmosios gydymo natrio heparinu dienos arba nuo 5 iki 7 dienų, o natrio heparino vartojimą nutraukti kombinuotojo 4-5 dieną). terapija). Esant gausiai ilio-šlaunikaulio venų trombozei, patartina skirti ilgesnius gydymo natrio heparinu kursus.

Natrio heparino terapijos efektyvumo ir saugumo laboratorinis stebėjimas

Natrio heparino dozė turi būti koreguojama atsižvelgiant į laboratorinius kraujo krešėjimo parametrus. Vartojant natrio hepariną, būtina kontroliuoti aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką (APTT) arba kraujo krešėjimo laiką (RTC). Įvesta natrio heparino dozė laikoma tinkama, jei APTT yra 1,5–2 kartus didesnis nei normalus arba jei paciento RVC yra 2,5–3 kartus didesnis už kontrolinę reikšmę..

Atliekant nepertraukiamą intraveninę natrio heparino infuziją, rekomenduojama nustatyti pradinį APTT, tada nustatyti APTT kas 4 valandas, po to didinti arba mažinti natrio heparino infuzijos greitį, kol bus pasiektas tikslinis APTT lygis (1,5–2 kartus didesnis už normą), tada nustatyti APTT kas 6 valandas. Kai į veną vartojama natrio heparino, rekomenduojama nustatyti pradinį APTT, tada prieš pradedant vartoti kiekvieną boliusą, nustatant APTT, po to padidinant ar sumažinant suleistą natrio heparino dozę. Po oda švirkščiant natrio hepariną, rekomenduojama kontroliuoti APTT praėjus 4–6 valandoms po injekcijos, o po to padidinama arba sumažinama vartojama natrio heparino dozė..

Kai trombembolinių komplikacijų prevencijai vartojama maža natrio heparino dozė, APTT kontroliuoti nereikia..

Natrio heparino vartojimas ypatingose ​​klinikinėse situacijose

Pirminė perkutaninė koronarinė angioplastika ūminiam koronariniam sindromui be ST segmento pakilimo ir miokardo infarktui esant ST segmento pakilimui

Natrio heparino dozė skiriama į veną kaip 70–100 TV / kg dozė (jei neplanuojama vartoti glikoproteino IIb / IIIa receptorių inhibitorių) arba 50–60 TV / kg dozė (kai ji vartojama kartu su glikoproteino IIb / IIIa receptorių inhibitoriais)..

Trombozinė miokardo infarkto ST segmento padidėjimo terapija

Natrio heparino injekcija į veną skiriama 60 TV / kg doze (didžiausia dozė - 4 tūkst. TV), po to infuzija į veną - 12 TV / kg (ne daugiau kaip 1 000 TV / h) 24–48 valandas. Tikslinis APTT lygis. 50–70 sekundžių arba 1,5–2 kartus didesnė nei įprasta; APTT kontrolė praėjus 3, 6, 12 ir 24 valandoms po gydymo pradžios.

Tromboembolinių komplikacijų prevencija po operacijos mažomis natrio heparino dozėmis

Po oda, giliai į pilvo odos raukšlę. Pradinė dozė yra 5 tūkst. TV 2 valandos prieš operacijos pradžią. Pooperaciniu laikotarpiu: 5 tūkst. TV kas 8–12 valandų 7 dienas arba tol, kol paciento mobilumas bus visiškai atstatytas (atsižvelgiant į tai, kas įvyks anksčiau). Kai trombembolinių komplikacijų prevencijai vartojama maža natrio heparino dozė, APTT kontroliuoti nereikia..

Siekiant išvengti trombų susidarymo pooperaciniu laikotarpiu, pirmąją injekciją reikia atlikti 1–2 valandas prieš operaciją; pooperaciniu laikotarpiu įeikite per 7-10 dienų, o prireikus - ilgesniam laikui.

Taikymas širdies ir kraujagyslių chirurgijoje operacijų metu naudojant ekstrakorporines kraujo apytakos sistemas

Pradinė natrio heparino dozė yra ne mažesnė kaip 150 TV / kg kūno svorio. Be to, natrio heparinas skiriamas nepertraukiamai į veną leidžiant 15–25 lašus / min., 30 tūkst. TV / 1 infuzinio tirpalo. Bendra natrio heparino dozė paprastai yra 300 TV / kg kūno svorio (jei numatoma operacijos trukmė yra mažesnė nei 60 minučių) arba 400 TV / kg kūno svorio (jei numatoma operacijos trukmė yra 60 ar daugiau minučių)..

Taikymas atliekant hemodializę

Pradinė natrio heparino dozė: 25–30 TV / kg (arba 10 tūkst. TV) į veną, po to nepertraukiama 20 tūkst. TV / 100 mg natrio chlorido tirpalo natrio heparino infuzija 1,5–2000 TV / val. Greičiu (jei kitaip nenurodyta hemodializės sistemų naudojimo instrukcijose).

Taikymas pediatrijoje

Tinkamai kontroliuojami natrio heparino vartojimo vaikams tyrimai nebuvo atlikti. Pateiktos rekomendacijos yra pagrįstos klinikine patirtimi..

Pradinė dozė: 75–100 TV / kg IV boliuso per 10 minučių. Palaikomoji dozė: 1–3 mėnesių vaikai - 25–30 TV / kg / val. (800 TV / kg / dieną), 4–12 mėnesių vaikai - 25–30 TV / kg / val. (700 TV / kg / per dieną), vyresniems nei 1 metų vaikams - 18-20 TV / kg / val. (500 TV / kg / per dieną) į veną.

Natrio heparino dozė turi būti koreguojama atsižvelgiant į kraujo krešėjimo parametrus (tikslinis APTT lygis 60–85 sekundės)..

Pereinama prie varfarino terapijos

Norint užtikrinti ilgalaikį apikoaguliantų poveikį, visą natrio heparino dozę reikia tęsti tol, kol bus pasiektas stabilus tikslinis INR. Po to natrio heparino vartojimą reikia nutraukti..

Perėjimas prie dabigatrano terapijos

Išgėrus pirmąją dabigatrano dozę, tęstinį intraveninį natrio heparino vartojimą reikia nutraukti. Daliniam intraveniniam gydymui pacientas pirmąją dabigatrano dozę turi vartoti per burną, likus 1–2 valandoms iki planuojamos kitos natrio heparino dozės vartojimo..

Darbo su polimero ampulėmis procedūra:

1. Paimkite ampulę ir suplakite, laikydami už kaklo.

2. Išspauskite ampulę rankomis, kol vaistas neturėtų išsiskirti, pasukite ir atskirkite vožtuvą sukamaisiais judesiais..

3. Per suformuotą skylę švirkštą nedelsdami prijunkite prie ampulės.

4. Apverskite ampulę ir lėtai patraukite jos turinį į švirkštą.

5. Uždėkite adatą ant švirkšto.

Atsargumo priemonės, terapijos kontrolė

Tik 0,9% natrio chlorido tirpalas naudojamas natrio heparinui atskiesti. Natrio heparino negalima švirkšti į raumenis, nes injekcijos vietoje gali susidaryti hematomos.

Natrio heparino tirpalas gali pagelsti, o tai nekeičia jo aktyvumo ar tolerancijos.

Paskiriant natrio hepariną medicininiais tikslais, jo dozė parenkama atsižvelgiant į APTT vertę.

Natrio heparino vartojimo metu kitų vaistų negalima švirkšti į raumenis, o atlikti organų biopsijas.

Prieš pasirenkamąją operaciją, siekiant sumažinti kraujo netekimą operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu, paprastai rekomenduojama atšaukti geriamuosius antikoaguliantus (varfariną) ir antitrombocitinius vaistus (acetilsalicilo rūgštį, klopidogrelį, tiklopidiną) 7 dienas prieš operaciją. Kaip antitrombozinis gydymas, gydomosiomis dozėmis galima skirti natrio hepariną. Natrio heparino vartojimas nutraukiamas likus 6 valandoms iki operacijos ir atnaujinamas praėjus 6 valandoms po jo pabaigos.

Atsparumas natrio heparinui dažnai stebimas karščiavimo, trombozės, tromboflebito, infekcinių ligų, miokardo infarkto, piktybinių navikų, taip pat po operacijos ir esant antitrombino III trūkumui. Tokiomis situacijomis reikalingas kruopštesnis laboratorinis stebėjimas (APTT kontrolė), įskaitant antitrombino III nustatymą.

Vyresniems nei 60 metų žmonėms (ypač moterims) padidėja kraujavimo rizika, todėl šios kategorijos pacientams reikia sumažinti natrio heparino dozę. Gydant natrio heparinu, būtina nuolat stebėti klinikinius simptomus, rodančius galimą kraujavimą (gleivinių kraujavimą, hematuriją ir kt.).

Pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, vartojant natrio heparino, reikia reguliariai sekti kraujospūdį ir skirti tinkamą antihipertenzinį gydymą..

Įtaka gebėjimui vairuoti transporto priemones, mechanizmai

Daugeliu atvejų natrio heparinas nedaro reikšmingos įtakos koncentracijai ir psichomotoriniam greičiui. Atsiradus nepageidaujamai centrinės nervų sistemos reakcijai (galvos svaigimas, galvos skausmas), pacientams patariama susilaikyti nuo transporto priemonių vairavimo ir kitų mechanizmų, taip pat būti atsargiems atliekant veiksmus, kuriems reikalinga didesnė dėmesio koncentracija ir psichomotorinių reakcijų greitis..

Šalutiniai poveikiai

Tolerancija natrio heparinui - paprastai gera.

Nepageidaujamų reakcijų dažnis pateiktas pagal PSO klasifikaciją: labai dažnai (> 1/10), dažnai (> 1/100 ir 1/1000 bei 1/10000 ir 9 / L iki 150 x 10 9 / L.). sukelia komplikacijų vystymąsi, todėl gydymas natrio heparinu gali būti tęsiamas. Retais atvejais yra sunki trombocitopenija (baltųjų trombų susidarymo sindromas), kartais mirtina. Šią komplikaciją reikia manyti, jei trombocitų skaičius sumažėja žemiau 80 x 10 9 / L ar daugiau 50% pradinio lygio natrio heparino skyrimas tokiais atvejais skubiai nutraukiamas.Pacientams, sergantiems sunkia trombocitopenija, gali išsivystyti vartojimo koagulopatija (fibrinogeno atsargų išeikvojimas).Heparino sukeltos trombocitopenijos fone: odos nekrozė, arterijų trombozė, lydima gangrenos, miokardo ir miokardo., insultas.

Atsiradus sunkiai trombocitopenijai (trombocitų skaičiaus sumažėjimas 2 kartus nuo pradinio skaičiaus arba mažesnis nei 100 000 / μl), būtina nutraukti natrio heparino vartojimą.

Dažnis nežinomas: eozinofilija.

Imuninės sistemos sutrikimai

Nedažni: alerginės reakcijos: odos pleiskanojimas, vaistų karščiavimas, dilgėlinė, rinitas, niežėjimas ir karščio pojūtis padais, bronchų spazmas..

Labai reti: sunkios alerginės reakcijos: anafilaksinis šokas.

Endokrininiai sutrikimai

Nedažni: ilgai vartojant - hiperaldosteronizmas.

Nervų sistemos sutrikimai

Nedažni: galvos svaigimas, galvos skausmas,

Kraujagyslių sutrikimai

Dažnis nežinomas: padidėjęs kraujospūdis.

Virškinimo trakto sutrikimai

Nedažni: pykinimas, sumažėjęs apetitas, vėmimas, viduriavimas.

Kepenų ir tulžies takų sutrikimai

Dažnai: ilgai vartojant - padidėjęs kepenų transaminazių (ALT ir AST) aktyvumas.

Odos ir poodinio audinio sutrikimai

Nedažni: ilgalaikis vartojimas - laikina alopecija.

Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai

Nedažni: ilgalaikis vartojimas - osteoporozė, savaiminiai kaulų lūžiai.

Dažnis nežinomas: sąnarių skausmas, minkštųjų audinių kalcifikacija.

Lyties organų ir krūties sutrikimai

Dažnis nežinomas: priapizmas.

Bendrieji sutrikimai ir sutrikimai injekcijos vietoje

Dažnai: reakcijos injekcijos vietoje (sudirginimas, skausmas, hiperemija, hematoma ir išopėjimas)..

Laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys

Dažnis nežinomas: padidėjusi laisvųjų riebalų rūgščių ir tiroksino koncentracija kraujo plazmoje; hiperkalemija; pasikartojanti hiperlipidemija natrio heparino panaikinimo fone; klaidingas gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimas; bromosulfhaleino tyrimo rezultatų paklaida.

Perdozavimas

Simptomai: kraujavimo požymiai.

Gydymas: esant nedideliam kraujavimui, kurį sukelia perdozuota natrio heparino dozė, pakanka nutraukti jo vartojimą. Esant dideliam kraujavimui, perteklinis natrio heparino kiekis neutralizuojamas įvedant protamino sulfatą (dozė apskaičiuojama atsižvelgiant į natrio heparino skyrimo būdą ir laiką, praėjusį nuo jo skyrimo. Vidutiniškai 1 mg protamino sulfato neutralizuoja 100 TV natrio heparino). Reikėtų nepamiršti, kad natrio heparinas greitai išsiskiria, ir jei protamino sulfatas yra skiriamas praėjus 30 minučių po ankstesnės natrio heparino dozės, reikia skirti tik pusę reikiamos dozės; didžiausia protamino sulfato dozė yra 50 mg. Hemodializė neveiksminga.

Sąveika

Farmacijos sąveika

Natrio heparino tirpalas skiedžiamas tik fiziologiniu tirpalu.

Natrio heparino tirpalas nesuderinamas su šiais vaistais: alteplaze, amikacinu, amiodaronu, ampicilinu, benzilpenicilinu, ciprofloksacinu, citarabinu, dakarbazinu, danorubicinu, diazepamu, dobutaminu, doksorubicinu, droperidolamidu, eritromidominu, gliperidomicinu, gliukoze, idarubicinas, kanamicinas, meticilinas, netilmicinas, opioidai, oksitetraciklinas, polimiksinas B, nromazinas, irometazinas, streptomicinas, sulfafurazolas, tetraciklinas, tobramicinas, cefalotinas, cefaloridinas, vankomicinas, vinblastinas, nadininetalolis.

Farmakokinetinė sąveika

Natrio heparinas išstumia fenitoiną, chinidiną, propranololį ir benzodiazepino darinius iš jų prisijungimo prie kraujo plazmos baltymų vietų, todėl gali padidėti šių vaistų farmakologinis poveikis. Natrio hepariną jungia ir inaktyvuoja natrio protaminas, šarminiai polipeptidai ir tricikliai antidepresantai..

Farmakodinaminė sąveika

Antikoaguliantinis natrio heparino poveikis sustiprėja kartu vartojant kitus vaistus, turinčius įtakos hemostazei, įskaitant antitrombocitinius vaistus (acetilsalicilo rūgštį, klopidogrelį, prasugrelį, tiklopidiną, dipiridamolį, epoprostenolį / prostaglandinus), nearterialinio veikimo antikoaguliantus), antikoaguliantus., tromboliziniai vaistai (alteplazė, streptokinazė, urokinazė), nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (fenilbutazonas, ibuprofenas, indometacinas, diklofenakas ir kt.), gliukokortikosteroidai ir dekstranas, todėl padidėja kraujavimo rizika. Be to, antikoaguliantinis natrio heparino poveikis gali sustiprėti, kai jis derinamas su hidroksichlorokvinu, sulfinpirazonu, probenecidu, etakrynine rūgštimi, citostatikais, cefamandoliu, cefotetanu, valproine rūgštimi, propiltiiouracilu. Antikoaguliantinis natrio heparino poveikis silpnėja tuo pat metu vartojant AKTH, antihistamininius vaistus, askorbo rūgštį, skalsių skalsių alkaloidus, nikotiną, nitrogliceriną, širdies glikozidus, natrio levotiroksiną, tetracikliną ir chininą..

Natrio heparinas gali sumažinti AKTH, gliukokortikosteroidų ir insulino farmakologinį poveikį.

Laikymo sąlygos ir laikotarpiai

Laikymo sąlygos

Sausoje, tamsioje vietoje, esant 12–15 ° C temperatūrai.

Laikyti vaikams nepasiekiamoje vietoje.

Tinkamumo laikas

Nenaudokite pasibaigus tinkamumo laikui, nurodytam ant pakuotės.

Svarbu Žinoti, Opos