Stemplės varikozinių venų endoskopinis ligavimas

Neigiama kepenų cirozės pasekmė yra slėgio lygio padidėjimas portalų sistemoje. Stemplės venos, patologiškai išsiplėtusios, sprogo ir sukelia vidinį kraujavimą. Mokslininkai nuolat tobulina metodus, kurie gali užkirsti kelią kraujavimui. Stemplės venų ligavimas yra vienas pažangiausių gydymo metodų šiandien.

Kokia ši procedūra?

Įtaka stemplės venoms gali būti endoskopinė, rentgenologinė, endovaskulinė arba atvira. Pirmasis yra patogiausias, nes jis leidžia lengvai diagnozuoti problemos buvimą, greitai atlikti gydymą, tuo tarpu jis pasižymi minimalia invazija.

Naudodamiesi fibroesophagogastroskopu, gydytojai atlieka skleroterapiją, papildytą stemplės venų ligatūra. Daugeliu atvejų, kai yra stemplės venų, išsiplečiančių II arba III stadijoje, endoskopinis stemplės varikozės susirišimas reikalingas (vertė svyruoja nuo 5 iki 10 milimetrų ar daugiau)..

Procedūros indikacijos

Praktiškai venų aprišimas reikalingas, jei remiantis diagnostikos rezultatais randamos šios indikacijos:

  • stemplės venų varikozė;
  • venos kenčia nuo trombozės;
  • kepenų ligos, įskaitant virusinį hepatitą, cirozę ar tuberkuliozę;
  • aukštas kraujo spaudimas;
  • portalo venos yra susiaurėjusios.

Pastaba! Beveik visada stemplės indų ligavimui reikia išankstinės diagnozės. Jį skiria gydantis gydytojas ir jis vykdomas tiesiogiai medicinos įstaigos teritorijoje..

Operacijos paruošimas ir atlikimas

Paprastai varikozinių venų ligavimui reikalingas paprastas ir trumpas paruošimas. Likus savaitei iki operacijos, gydytojas nurodo atšaukti bet kokius vaistus, kurie gali skystinti kraują (sumažinti jo krešėjimo greitį). Dieną prieš operaciją pacientas turi būti pakartotinai apžiūrėtas.

Pacientui atliekamas bendras kraujo tyrimas. Su jo pagalba galite atsargiai pasiruošti, kad išvengtumėte infekcinio ir uždegiminio proceso atsiradimo. Be to, prieš pačią procedūrą reikia vartoti raminamuosius ir atropino. Operacija atliekama tik tuščiu skrandžiu. Galima naudoti bendrąją ar vietinę nejautrą, atsižvelgiant į konkretaus atvejo ypatybes.

Pacientas dedamas kairėje pusėje. Jam leidžiama užspausti kandiklį, po kurio į kūną suleidžiamas vaistas, turintis specialų antgalį. Tai leidžia nustatyti indų pokyčių pobūdį. Pasirinkę taikinį, specialistai pradeda siurbimą. Tai leidžia jums sugriežtinti pažeistas vietas, suteikiant galimybę uždėti latekso žiedą ant probleminės venos.

Priveržta sritis primena negražius rutulius stemplėje. Žiedų, kuriuos galima naudoti vienoje procedūroje, skaičius gali būti nuo trijų iki dešimties. Operacijos trukmė yra viena valanda, tačiau nesant komplikacijų. Be to, pati procedūra neskausminga. Asmuo jaučia padidėjusį slėgį ir nedidelį diskomfortą be stipraus skausmo.

Komplikacijos po stemplės venų perrišimo

Kaip ir bet kurios kitos rūšies chirurginės intervencijos atveju, šalinant varikozines skrandžio venas ligojant, pacientas nėra apsaugotas nuo komplikacijų. Pavyzdžiui, atlikusi procedūrą, ji gali:

  • toje vietoje, kur buvo atlikta operacija, atsiranda trumpas kraujavimas;
  • negyvose vietose formuojasi infekcinis ar uždegiminis procesas;
  • atsiranda disfagija;
  • retkarčiais stiprus skausmas.

Kiekvienas gydytojas turi nuolat stebėti paciento būklę po operacijos. Operacija be komplikacijų laikoma tokia, jei žmogus nepatiria kruvino vėmimo, stipraus silpnumo, juodų išmatų ir gerklų vienkartinės. Bet kuris iš šių požymių leidžia suprasti, kad kūnas patiria komplikacijų.

Pooperacinis laikotarpis

Norint greitai atsigauti, būtina užtikrinti tinkamą maitinimąsi po stemplės venų aprišimo. Jį individualiai parengia gydantis gydytojas. Jis pataria pacientui apie tai pasibaigus anestezijos efektui. Pacientas visada perkeliamas į palatą, kur jis liks iki to momento, kai bus visiškai prarastas vartojamų vaistų poveikis. Daugeliu atvejų tai trunka mažiau nei valandą. Jei jaučiatės normaliai, nėra jokių nusiskundimų ar diskomforto, galite grįžti namo pailsėti.

Grįžę namo turite laikytis šių reikalavimų.

  1. Laikykitės dietos, kurią paskyrė gydytojas.
  2. Mažiausiai 24 valandas po operacijos negalima vairuoti transporto priemonės ar valdyti įvairių mechanizmų. Priežastis ta, kad raminamieji gali neigiamai paveikti reakcijos laiką..
  3. Mažiausiai 24 valandas po operacijos visiškai nenaudokite alkoholinių gėrimų. Optimalus abstinencijos laikotarpis yra viena savaitė..
  4. Praleiskite kuo daugiau laiko poilsiui. Kūnas turi būti ramus, kad sutelktų dėmesį į sritį, kuri yra operacijos dalis.

Priklausomai nuo to, kaip kūnas elgiasi po ligavimo, anksčiau surišti audiniai bus visiškai atskirti. Norėdami įtvirtinti rezultatą ir įsitikinti, ar operacija buvo sėkminga, po kelių dienų turėtumėte apsilankyti pas gydytoją antrą kartą. Diagnostika bus atliekama per dvi valandas, ne daugiau. Bet galų gale gausite išsamų esamos kūno būklės vaizdą..

Kraujavimas iš varikozinių stemplės venų - terapinė taktika

Kraujavimas iš varikozinių stemplės venų yra paskutinė kepenų cirozės komplikacijų, kurias sukelia progresuojanti kepenų audinio fibrozė, seka, kraujo tėkmės per jo audinį užsikimšimas, portinės hipertenzijos sindromo išsivystymas, po kurio kraujas išleidžiamas šaltinio apyvartos keliais, įskaitant laipsnišką venų išsiplėtimą. stemplė su vėlesniu jų plyšimu.

Šiandien gydytojų pastangomis siekiama užkirsti kelią viena po kitos einančioms portinės hipertenzijos stadijoms ir surasti terapinius bei chirurginius metodus, kurie gali radikaliai sumažinti spaudimą vartų venų sistemoje ir taip išvengti kraujavimo iš stemplės varikozės venų pavojaus..

Kitas metodas yra vietinis varos venų endoskopinis gydymas, siekiant užkirsti kelią jų plyšimui..

Šiuo metu gyvybei pavojingas šios kepenų cirozės komplikacijos pobūdis yra visiškai akivaizdus. Stemplės venų varikozė diagnozuota 30–40% pacientų, kuriems diagnozuota kepenų cirozė, ir 60% pacientų, kuriems diagnozuota dekompensuota cirozė..

Kraujavimas iš stemplės venų varikozės yra 4% per metus. Rizika padidėja iki 15% pacientams, sergantiems vidutinėmis ar didelėmis venomis. Pakartotinio kraujavimo rizika yra labai didelė ir priklauso nuo cirozės sunkumo: pirmaisiais metais atkrytis stebimas 28% pacientų, sergančių A laipsniu (pagal Child-Pugh), 48% - su B ir 68% - su C. Nepaisant pastarųjų dešimtmečių pasiekimų., kraujavimas iš stemplės ir skrandžio varikozės per 6 savaites lydimas 10-20% mirtingumo.

Etiologija ir patogenezė

Portalo hipertenzija yra dažnas klinikinis sindromas, kuriam, atsižvelgiant į hemodinaminius sutrikimus, būdingas patologinis slėgio gradiento padidėjimas portalo venoje (slėgio skirtumas portale ir nepilnavertė vena cava)..

Portalo hipertenzija lemia portosisteminių užstatų susidarymą, per kuriuos dalis kraujo srauto iš portalo venos nukreipiama į sisteminę kraujotaką, aplenkiant kepenis. Normalios slėgio gradiento vertės portalo venoje yra 1-5 mm Hg..

Apie kliniškai reikšmingą portalo hipertenziją kalbama esant jos klinikinėms apraiškoms (portalo ir blužnies venų skersmens išplėtimas pagal ultragarsą, ascitas, varikozinės stemplės, skrandžio, tiesiosios žarnos venos) arba kai portalo slėgio gradientas viršija 10 mm Hg slenkstinę vertę. Portalo slėgio gradiento reikšmė yra 5-9 mm Hg. atitinka ikiklinikinę portinės hipertenzijos stadiją.

Etiologija ir klasifikacija

Portalo hipertenzija stebima bet kokio patologinio proceso metu, lydint sutrikusią kraujo tėkmę portalo venų sistemoje. Pagal anatominę kraujo tėkmės obstrukcijos vietą portalinės hipertenzijos priežastys gali būti klasifikuojamos kaip:

  • subhepatinis (apimantis blužnį, mezenterinę ar vartų veną),
  • intrahepatinė (kepenų liga),
  • suprahepatinis (ligos, sukeliančios venų nutekėjimo užkimšimą virš kepenų).

Remiantis statistika, išsivysčiusiose šalyse kepenų cirozė sukelia apie 90% portinės hipertenzijos atvejų. Besivystančiose šalyse, be cirozės, dažna priežastis yra šistosomiozės mažų portalinės venos šakų pažeidimas. Necirozinė portalo hipertenzija (dėl sąlyčio su kitais patogenetiniais veiksniais) sudaro nuo 10 iki 20% visų šio sindromo atvejų..

Dažniausia subhepatinės portalinės hipertenzijos priežastis yra vartų venų trombozė (PVT). Suaugusiesiems iki 70% trombozės atvejų atsiranda dėl trombofilinių sindromų - įgimtų (pvz., C ir S baltymų trūkumo) ar įgytų (pvz., Lėtinių mieloproliferacinio sindromo formų)..

Be kitų veiksnių, sepsis, pilvo traumos ir pilvo operacijos vaidina svarbų vaidmenį PVT patogenezėje. Maždaug 30% atvejų neįmanoma nustatyti tikslaus trombozės („idiopatinio“ PVT) išsivystymo mechanizmo..

Ūmus PVT diagnozuojamas retai. Jam būdingi šie klinikiniai požymiai: pilvo skausmas, karščiavimas, viduriavimas ir žarnų nepraeinamumas žarnyno trombozės atvejais. Diagnozė paprastai patvirtinama vaizdiniais tyrimais (pilvo ultragarsu naudojant Doplerį, CT angiografija)..

Lėtiniam PVT būdingas šalutinių indų susidarymas, kurie sukuria „šuntą“, apeinant kliūtis kraujo tėkmei. Dažnai tokiems pacientams ant priekinės pilvo sienos galite pamatyti būdingą požymį - "medūzos galvą". Lėtiniu PVT sergantiems pacientams pirmasis portalinės hipertenzijos požymis dažnai yra kraujavimo iš varikozinių venų epizodas..

Dažniausia suprahepatinės portinės hipertenzijos priežastis yra Bud-Chiari sindromas (kepenų venų trombozė). Obstrukcija gali atsirasti pagrindinėse kepenų venose arba suprahepatiniame apatinės venos cavos segmente. Daugybė trombofilinių sutrikimų, susijusių su mieloproliferacine liga, dažnai nustatomi kaip papildomi patogenezės veiksniai..

Be kitų PVT komplikacijų, būtina atsiminti apie ascito galimybę ir papildomą kepenų nepakankamumą kraujavimo iš virškinimo trakto fone..

Terapija atliekama antikoaguliantais, siekiant užkirsti kelią trombozės atsinaujinimui ir progresavimui. Pacientams, kurių būklė nepagerėja dėl medikamentinės terapijos, rekomenduojama skirti kraujagyslių portokavos anastomozę arba transjugualinį intrahepatinį portosisteminį šuntą. Kepenų transplantacija skiriama pacientams, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.

Intrahepatinės portinės hipertenzijos priežastys klasifikuojamos pagal kepenų venų kateterizacijos rezultatus. Į šią klasifikaciją įeina:

  • presinusoidinis PG - normalioji pleišto ir laisvojo veninio slėgio kepenyse vertė (VVDP ir SVDP);
  • sinusoidinis HGP - padidėjęs oro slėgis ir normalus oro slėgis;
  • post-sinusoidinis PG - padidėjęs FVDP ir SVDP.

Bet kokie etiologiniai lėtinių kepenų ligų, lemiančių kepenų cirozės išsivystymą, veiksniai, išskyrus lėtinį cholestazinį sindromą, sukelia sinusoidinį PG.

Stemplės ir skrandžio varikozinių venų diagnozė

Šiuo metu EGDS yra „auksinis standartas“ tiek diagnozuojant stemplės ir skrandžio varikozines venas, tiek renkantis gydymo taktiką. Endoskopinis tyrimas leidžia nustatyti ne tik varikozinių venų buvimą, bet ir jų lokalizaciją, įvertinti jų išsiplėtimo laipsnį, venų sienos būklę, stemplės ir skrandžio gleivinę, nustatyti gretutinę patologiją, taip pat kraujavimo grėsmės stigmatas..

Mūsų šalyje plačiausiai naudojama varikozinių venų klasifikacija pagal sunkumą:

  • I laipsnis - venų skersmuo yra 2-3 mm;
  • II laipsnis - venos skersmuo - 3–5 mm;
  • III laipsnis - venos skersmuo - daugiau kaip 5 mm.

Pagal lokalizaciją išskiriamos pavienės stemplės varikozės (ribotos stemplės vidurinio ir apatinio trečdalio varikozinės venos arba bendras varikozinis venų išsiplėtimas) ir skrandžio varikozė..

Su varikozinėmis skrandžio venomis išskiriami 4 venų tipai:

  • I tipas - virškinimo trakto varikozė, išsiplėtusi į širdies ir subkardialines dalis, mažesnį skrandžio kreivumą;
  • II tipas - gastroezofaginis VVV iš stemplės ir žandikaulio sankryžos išilgai didesnio kreivumo link skrandžio dugno;
  • III tipas - izoliuota skrandžio ERV be stemplės ERV - varikozinė skrandžio dugno transformacija;
  • IV tipas - negimdiniai kūno mazgai, skrandžio antrumas, dvylikapirštė žarna.

Kraujagyslių ir gastropatija yra makroskopinių apraiškų, stebimų stemplės ir skrandžio gleivinėje, sergant portalia hipertenzija, susijusia su ektazija ir gleivinių bei poodinių gleivinių kraujagyslių išsiplėtimu be reikšmingų uždegiminių pokyčių, dalis. Šviesiai - maži rausvi plotai, apsupti baltu kontūru. Vidutinės - plokščios raudonos dėmės rausvos arealo centre. Sunkus - derinys su punkciniais kraujavimais.

Stemplės išsiplėtimo laipsnio nustatymas:

Varikozinių venų įtempimo nustatymas:

  • venos sugriūna oro įpūtimo metu (nėra įtemptos) - slėgis portalų sistemoje yra žemas, o kraujavimo rizika nedidelė,
  • venos pūtimo metu neišnyksta (nėra įtemptos) - slėgis portalų sistemoje yra didelis, atitinkamai yra didelė kraujavimo rizika.

Gretutinių ligų apibrėžimas

Numatomi kraujavimo iš stemplės ir stemplės variantų stemplės endoskopiniais duomenimis numatyti kriterijai:

  • VRV laipsnis;
  • VRV lokalizacija;
  • stemplės išsiplėtimo laipsnis;
  • VRV įtampa - venų žlugimas oro pūtimo metu;
  • stemplės venų vaskulopatijos sunkumas ir skrandžio BPV gastropatijos sunkumas.

Renkantis terapinę taktiką pacientams, sergantiems kepenų ciroze (LC), būtina įvertinti kepenų funkcinę būklę. Klasifikacija pagal Child-Pugh klasę naudojama LC pacientų sunkumui įvertinti.

Esant CP „A“ ir „B“ funkcinėms klasėms, manoma, kad įmanoma chirurginė intervencija, o esant dekompensuotam CP („C“ klasė), chirurginės operacijos rizika yra ypač didelė, o kai kraujavimas atsiranda iš stemplės ir skrandžio pūtimo, pirmenybė turėtų būti teikiama konservatyviems ar minimaliai invaziniams gydymo metodams..

Gydymas

Portalinės hipertenzijos pagrindinės kraujavimo iš virškinimo trakto priežastys yra:

  • hipertenzinė portalų sistemos krizė;
  • trofiniai stemplės ir skrandžio gleivinės pokyčiai dėl sutrikusios kraujotakos ir rūgštinio-pepsinio faktoriaus poveikio;
  • krešėjimo sutrikimai.

Vis dar nėra sutarimo, kuris iš šių veiksnių yra pagrindinis..

Pagrindiniai gydymo tikslai yra šie: sustabdyti kraujavimą; kraujo netekimo kompensacija; koagulopatijos gydymas; pasikartojančio kraujavimo prevencija; kepenų funkcijos pablogėjimo ir kraujavimo komplikacijų (infekcijų, kepenų encefalopatijos ir kt.) prevencija.

Ūminio kraujavimo iš VVV gydymas („Baveno V“ rekomendacijos)

  • Papildydamas BCC, atsargiai vartojamas FFP.
  • Eritromomos transfuzija palaikant 80 g / l hemoglobino kiekį.
  • Antibiotikų terapijos naudojimas siekiant užkirsti kelią savaiminiam bakteriniam peritonitui.
  • Kepenų encefalopatijos prevencija.
  • EGDS atliekamas iškart patekus į ligoninę.
  • Tamponadą iš baliono kaip laikiną priemonę reikia naudoti tik masiniam kraujavimui.
  • Jei įtariamas kraujavimas iš VVV, vazoaktyvius vaistus reikia skirti kuo anksčiau.
  • EL yra rekomenduojamas hemostazės metodas; jei jo atlikti neįmanoma, galima naudoti ES.
  • Kraujavimui iš skrandžio BPV naudojami audinių klijai (N-butil-cianoakrilatas).

Narkotikų gydymas

Pagal portalinio slėgio mažinimo mechanizmą visus vaistus galima suskirstyti į 2 pagrindines grupes.

Veniniai kraujagysles plečiantys vaistai:

  • nitroglicerinas - periferinis vazodilatatorius - sumažina kepenų venų gradientą 40–44% (perlinganitas, izosorbido-5-mononitratas);
  • natrio nitroprussidas (nanipruss).

Nitratai retai naudojami kaip monoterapija ir dažniausiai naudojami kartu su vazopresinu ir jo analogais. Dozavimas: 1,0 ml 1% nitroglicerino tirpalo (1 ampulė perlinganito arba nanipruso) 400 ml Ringerio tirpalo arba druskos tirpalo į veną (10–12 lašų per minutę). Nitratus įtraukti į gydymo schemą galima tik esant stabiliai hemodinamikai ir atsižvelgiant į vykstančią hipovolemijos korekciją hemodinaminiais vaistais..

Vazokonstriktoriai:

  • somatostatinas (stilaminas, sandostatinas, oktreotidas) yra selektyvus vidaus organų kraujagyslių susiaurėjimas, susijęs su endogeninių kraujagysles plečiančių vaistų (ypač gliukagono) slopinimu ir druskos rūgšties sekrecija. Portalo slėgis sumažėja 20-25%. Iš pradžių oktreotidas skiriamas kaip boliusas 50–100 mikrogramų dozėje, po to įjungiama ilgalaikė intraveninė infuzija, skiriant 25–50 mikrogramų per valandą dozę 5–7 dienas;
  • vazopresinas, glicerinas, terlipressinas (remestip) sumažina arterijų antplūdį į portalinę sistemą, sumažindami portalo slėgį 30–40 proc..
  • sumažinti slėgį portale 30–40 proc. Poveikis pasiekiamas per 5 minutes;
  • padidinkite kraujo spaudimą 15-20%, o Ps dažnį sumažinkite 15%;
  • sumažinti kraujo perpylimų skaičių;
  • sustabdyti kraujavimą pacientams, sergantiems LC, per 12 valandų - 70% (placebo 30%);
  • pacientams, kuriems įtariamas varikozinis kraujavimas, rekomenduojama skirti prieš endoskopinę diagnozę;
  • jei neįmanoma iš karto pritraukti kvalifikuotų endoskopijos specialistų, vaisto vartojimas pagerina išgyvenamumą;
  • su nežinomos kilmės kraujavimu;
  • hepatorenalinio sindromo prevencijai ir gydymui;
  • Terlipressinas iš pradžių vartojamas kaip boliuso injekcija, 2 mg dozė, po to į veną - 1 mg kas 6 valandas (2–5 dienas, jei nurodyta)..

„Sengstaken-Blackmore“ obturatoriaus zondo taikymas

Po diagnozės „kraujavimas iš stemplės ar skrandžio varikozės“ ir pašalinus endoskopą, nedelsiant įvedamas obstruktorius „Sengstaken-Blackmore“, o rankogaliai pripūsti, taip pasiekiant patikimą hemostazę..

Reikia atsiminti, kad zondo įvedimas ir daugelio valandų buvimas nosies ir ryklės srityje yra procedūra, kurią pacientas sunkiai toleruoja, todėl prieš ją įvedant būtina atlikti premedikaciją (1,0 ml 2% Promedol tirpalo)..

Obturatoriaus zondas įkišamas per nosies kanalą, įvedant skrandžio balioną giliai į skrandį, prieš tai išmatavus atstumą nuo ausies lanko iki epigastriumo, kuris yra tinkamos obturatoriaus zondo vietos stemplėje ir skrandyje vadovas..

Tada, naudojant graduotą švirkštą, pritvirtintą prie skrandžio baliono kateterio, į pastarąjį įpurškiama 150 cm3 oro (bet ne vandens!), O kateteris uždaromas spaustuku. Zondas traukiamas iki elastingo pasipriešinimo jausmo, būtent taip suspaudžiamos venos kardio zonoje. Po to zondas prie viršutinės lūpos pritvirtinamas lipniu tinku..

Stemplės balionas pripūstas retai ir tik tuo atveju, jei tęsiasi kraujo regurgitacija, kitu atveju pakanka tik skrandžio baliono pripūtimo. Oras į stemplės balioną įleidžiamas mažomis dalimis, iš pradžių 60 cm3, po to 10-15 cm3 kas 3–5 minutes..

Šių sąlygų būtina laikytis, kad tarpuplaučio organai galėtų prisitaikyti prie savo poslinkio pripūstu balionu. Bendras įšvirkšto oro kiekis į stemplės balioną paprastai nustatomas iki 80–100 cm3, atsižvelgiant į stemplės išsiplėtimo sunkumą ir paciento toleranciją baliono slėgiui tarpuplautyje..

Įdiegus zondą, skrandžio turinys išsiurbiamas ir skrandis plaunamas šaltu vandeniu. Kraujavimo kontrolė vykdoma dinamiškai stebint skrandžio turinį, patenkantį per mėgintuvėlį po kruopštaus skrandžio plovimo.

Siekiant išvengti spaudimo opų ant stemplės gleivinės, stemplės balionas ištirpinamas po 4 valandų, ir jei šiuo metu skrandžio turinyje nėra kraujo priemaišų, stemplės manžetė paliekama tuščia. Skrandžio rankogaliai ištirpinami vėliau, praėjus 1,5–2 valandoms. Pacientams, kurių kepenų veikla patenkinta, zondas turėtų būti dar 12 valandų skrandyje, kad būtų galima kontroliuoti skrandžio turinį, o po to pašalinamas..

Jei kraujavimas pasikartoja, pakartotinai reikia uždėti obturatoriaus zondą, pripūsti balionus, o pacientui, kuriam nustatyta CP (A ir B grupės) ar HSV, siūloma operacija arba endoskopinė hemostazė, nes konservatyvaus gydymo galimybės turėtų būti laikomos išnaudotos..

Endoskopiniai hemostazės metodai

Klinikinėje praktikoje kraujavimui iš stemplės ir skrandžio pūtimo naudojami šie endoskopinės hemostazės metodai:

  • perrišimas;
  • skleroterapija;
  • klijai;
  • stemplės stentavimas.

Stemplės venų endoskopinis ligavimas

Atlikti stemplės venų endoskopinį ligavimą naudojant Z.A. „Saeed“, kurią į Rusiją tiekia 6 arba 10 latekso žiedų rinkinys, kurį pateikė „Wilson-Cook Med“. Inc.

Endoskopinio ligavimo indikacijos:

  • kraujavimas iš stemplės venų prevencija ir gydymas pacientams, sergantiems portine hipertenzija, kai neįmanoma chirurginis gydymas;
  • esant stemplės varikozei anksčiau operuotiems pacientams arba po skrandžio širdies dalies venų endoskopinės sklerozės;
  • nesugebėjimas sugerti apatinio skrandžio venų;
  • endoskopinio sujungimo pavojus gausiai kraujavus;
  • sunkumai atliekant endoskopinį ligavimą po stuburo ertmės endoskopinės skleroterapijos;
  • mažo skersmens venų endoskopinio ligavimo neįmanoma;
  • diferencijuotas požiūris į stemplės ir skrandžio pūtimą.

Intervencija atliekama tuščiu skrandžiu, premedikacija 30 minučių prieš procedūrą: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml po oda, relanium - 2,0 ml į raumenis. Ryklės drėkinimas 1% lidokaino tirpalu (purškiama).

Per ryklės žiedą praleidžiamas endoskopas su antgaliu. Reikia pabrėžti, kad prieš ligavimo seansą reikia atlikti diagnostinę endoskopiją, nes ant distalinio endoskopo galo uždėtas plastikinis cilindras pablogina vaizdą, todėl „tunelis“.

Laikant endoskopą su priedu, pradedama ligacija. Tokiu atveju jie prasideda nuo stemplės ir žandikaulio sankryžos, tiesiai virš dentato linijos. Žiedai uždedami spirale, vengiant raiščių žiedų nustatymo toje pačioje plokštumoje aplink apskritimą, kad būtų išvengta disfagijos artimiausiu ir ilguoju laikotarpiu. Pasirinkta varikozinė veną čiulpti į cilindrą išsiurbiant bent puse aukščio. Tada žiedas numetamas. Iškart tampa aišku, kad perrišimo mazgas pasidarė mėlynas. Kitas, būtina atnaujinti oro tiekimą ir šiek tiek pašalinti endoskopą; šios manipuliacijos leidžia pašalinti surištą mazgą iš cilindro. Sesijos metu, atsižvelgiant į VVV sunkumą, uždedama nuo 6 iki 10 ligatūrų.

VVV ligacija, vykstanti ar besitęsianti kraujavimas, turi keletą techninių savybių. Pirmasis raištis turi būti uždėtas ant kraujavimo šaltinio, o tada likę VVV turi būti liguojami.

Pirmą dieną po EL yra nustatytas alkis, tačiau pacientas gali gerti. Nuo antros dienos - valgiai ant 1-o stalo, vengiant didelių gurkšnių. Maistas turėtų būti kietas, slogus arba tyrės. Skausmui malšinti skiriamas Almagel A, kurio sudėtyje yra anestezino. Esant stipriam skausmui už krūtinkaulio, skiriami skausmą malšinantys vaistai. Skausmo sindromas paprastai praeina iki 3 dienos.

Po EL, nuo 3 iki 7 dienos, surišti mazgai tampa nekrotiniai, sumažėja jų dydis ir yra tankiai padengti fibrinu. Iki 7-8 dienos prasideda nekrozinių audinių atmetimas su raiščiais ir formuojasi plačios paviršinės opos. Opos užgyja per 14–21 dieną, palikdamos randinius randus, be stemplės stenozės.

2-ojo mėnesio pabaigoje po EL submukozinis sluoksnis pakeičiamas rando audiniu, o raumenų sluoksnis lieka nepažeistas. Nesant komplikacijų, kontrolinis EGDS atliekamas praėjus mėnesiui po ligavimo. Jei pirmosios sesijos nepakankamumas, taip pat atsižvelgiant į tai, kad laikui bėgant atsirado naujų venų varikozės kamienų, skiriamos papildomos ligavimo sesijos..

Skrandžio VRV endoskopinis ligavimas

Endoskopiniam skrandžio BPV ligavimui naudojamas „Olympus HX-21 L-1“ ligavimo įtaisas, kuriame 11 ir 13 mm skersmens nailono kilpa atlieka elastingo žiedo, atitinkančio distalinio dangtelio dydį, vaidmenį. Ligatorių sudaro darbinė dalis su valdymo bloku ir plastikinis apvalkalas, skirtas instrumentui perduoti per endoskopo kanalą. Rinkinyje yra skaidrus distalinis dangtelis, kuris atitiktų konkretų gastroskopo modelį. Darbinė dalis yra metalinė styga ir tikrasis strypas su kabliu.

Paruošęs prietaisą ir uždėjęs permatomą dangtelį ant distalinio endoskopo galo, vamzdelis įkišamas į endoskopo kanalą, o tada darbinė instrumento dalis per jį praeinama pro kilpą, anksčiau uždėtą ant kablio. Kai kilpa rodoma matymo lauke, ji dedama įpjova, esančia dangtelio tolimiausio krašto vidiniame paviršiuje. Intervencija atliekama tuščiu skrandžiu.

Premedikacija 30 minučių prieš procedūrą: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml po oda, relanium - 2,0 ml į raumenis. Drėkinkite gerklę 1% lidokaino tirpalu (purškiama).

Per ryklės žiedą praleidžiamas endoskopas su antgaliu, po kurio pradedamas ligojimas. Varikozinė veną traukiama į dangtelį naudojant aspiratorių. Kilpa įtempiama, kol nustos jaustis, o po to sandariai užfiksuota ligature bus nušauta. Norėdami pritaikyti kitą kilpą, nuimkite darbinę instrumento dalį nuo kanalo ir pakartokite aprašytus veiksmus.

Teigiami šio metodo aspektai yra tai, kad nailono kilpa išlieka susietoje skrandžio venoje 7–14 dienų, priešingai nei Wilson Cook lateksinė ligacija, kuri lizuojama veikiant skrandžio sultims ir peristaltikai..

Kombinuotas stemplės ir skrandžio VRV ligavimas

Jei pacientams, sergantiems PH, būtina susieti I ir II tipo stemplės ir skrandžio ERV, naudojamas šis metodas. Pirmiausia į skrandžio BPV įdedamos nailono kilpos, tada endoskopas pašalinamas, įkraunamas „Wilson Cook“ įtaisu, o po to sujungiamas stemplės ir stemplės latekso BPV žiedais. Šis metodas leidžia vienam seansui sujungti iki 14–15 skrandžio ir stemplės venų varikozės.

EL naudojimo pacientams, sergantiems portine hipertenzija, patirtis rodo, kad pacientui po šios intervencijos reikia likti 10 dienų. Prieš išleidžiant, be jokių kliūčių turėtų būti atlikta kontrolinė endoskopija. Pacientams nurodomos maisto rūšys, draudžiama kelti svorius, skiriami vokai ir antisekreciniai vaistai. Tokius režimo apribojimus rekomenduojama laikytis per 3 savaites..

Endoskopinio ligavimo komplikacijos: bendrosios - reakcija į lateksą, hipertermija, skrandžio turinio aspiracija; vietinis - krūtinės skausmas; laikina disfagija (1–3 dienos), gleivinės išopėjimas ir pasikartojantis GCC, stemplės perforacija, stemplės susiaurėjimas, VVV susidarymas skrandžio židinyje, nesugebėjimas išsiurbti daugiau nei 15 mm skersmens VVV.

Stemplės venų endoskopinė sklerozė

Stemplės venų endoskopinės sklerozės (ES) metodą 1939 m. Pasiūlė C. Crafoord, P. Frenckner. Varikozinių venų užtemimas įvyksta po to, kai sklerozantas į venos ertmę patenka per endoskopą, naudojant ilgą adatą..

Kartu su intravasaliniu skleroterapijos metodu yra ir sklerozanto skyrimo paravasaliniu būdu metodas, pagrįstas sklerozanto įvedimu šalia venos, dėl to varikoziniai mazgai iš pradžių suspaudžiami dėl edemos, o vėliau - dėl jungiamojo audinio susidarymo..

Į veną skiriama 5–10 ml natrio tetradecilsulfato (trombovaro) kiekvienai injekcijai. Po sklerozanto injekcijos reikia išspausti veną punkcijos vietose. Tai užtikrina trombo susidarymą dėl kraujagyslių endotelio edemos. Vieno seanso metu trombuojama ne daugiau kaip 2 venų varikozė, kad būtų išvengta padidėjusio skrandžio ERV sąstingio..

Pagrindinis paravasalinės skleroterapijos tikslas yra sukurti poodinio gleivinės sluoksnio edemą, leidžiančią išspausti varikozinę veną ir taip sustabdyti kraujavimą, o po to, 5–7 dieną, dėl sklerozinio proceso suaktyvinimo poodiniame sluoksnyje, kad būtų užtikrintas kaktikaulio sukūrimas..

Procedūra atliekama taikant vietinę anesteziją naudojant 1% lidokaino tirpalą, iš anksto paruošiant 1 ml 2% promedolio tirpalo, 2 ml relanio. Preliminariai, stemplės ir skrandžio gleivinė drėkinama 96% alkoholio, kurio tūris yra 10–12 ml..

Skleroterapija prasideda nuo stemplės ir žandikaulio jungties srities ir tęsiasi proksimaline kryptimi. Iš sklerozuojančių agentų, kaip taisyklė, naudojamas etoksisclerolis (Vokietija), kurio 1 ml etilo alkoholio yra 5-20 mg polidokanolio. Dažniausiai naudojamas etoksisclerolis, kurio koncentracija yra 0,5%. Kiekviena injekcija įšvirkščiama ne daugiau kaip 3–4 ml sklerozanto. Paprastai atliekama nuo 15 iki 20 injekcijų. Vieno seanso metu sunaudojama iki 24–36 ml sklerozanto.

Per injektorių sušvirkštas sklerozantas sukuria tankią edemą abiejose venų varikozės pusėse, suspaudžiant indą. Pasibaigus skleroterapijos seansui, varikozė venų edemoje praktiškai nėra aptinkama. Kraujo nutekėjimas iš punkcijos vietų paprastai yra nereikšmingas ir nereikalauja papildomų priemonių.

Iškart po skleroterapijos seanso paprastai nėra skausmo. Pacientui leidžiama gerti ir gerti skystą maistą praėjus 6–8 valandoms po procedūros. Po 1-osios skleroterapijos sesijos procedūra kartojama praėjus 6 dienoms, bandant ERV padengti stemplės sritis, esančias už 1-osios skleroterapijos sesijos veikimo zonos. 3-oji skleroterapijos sesija atliekama po 30 dienų, įvertinant gydymo efektyvumą, VRV laipsnio mažėjimo dinamiką ir pašalinant kraujavimo grėsmę. 4-oji skleroterapijos sesija paskirta per 3 mėnesius.

Gilus kaktinis procesas stemplės ir skrandžio poodiniame sluoksnyje pakartotinių ES seansų metu užkerta kelią galimybei egzistuoti venų kolagentams jų vystymuisi ir varikozės virsmui. Gydymas tęsiamas tol, kol bus išnaikintas efektas arba kol bus pasiektas teigiamas rezultatas. Tam reikia vidutiniškai 4–6 skleroterapijos sesijų per metus. Vėliau dinaminė kontrolė atliekama kartą per 6 mėnesius. Jei reikia, pakartokite gydymą.

Skleroterapijos atlikimas kartu su nuolatiniu kraujavimu turi keletą ypatumų. Aptikus kraujavimo veną, atsižvelgiant į šaltinio lokalizaciją, sklerozantas injekuojamas iš abiejų kraujavimo venų pusių. Tokiu atveju prieš hemostazę reikia skirti nemažą kiekį sklerozanto. Norint pasiekti efektą, reikalingas sklerozanto kiekis dažnai viršija 10–15 ml..

Ši aplinkybė reikalauja kontrolinės endoskopijos praėjus 3-4 dienoms po endoskopinės hemostazės, dažnai iki to laiko jau susidaro gleivinės nekrozės zona. Nesant komplikacijų, pacientams atliekama kontrolinė esophagogastroduodenoscopy ir prireikus pakartotinė sklerozė po 3, 6, 12, 24, 36 mėnesių.

Klijų kompozicijų užtepimas

Tais atvejais, kai skleroterapija nesustabdo kraujavimo (esant varikozinėms skrandžio venoms), naudojamos cianoakrilato lipnios kompozicijos. Naudojami du audinių klijai: N-butil-2-cianoakrilatas (histoakrilas) ir izobutil-2-cianoakrilatas (bucrilatas).

Kai cianoakrilatas patenka į kraują, jis greitai polimerizuojasi (20 s), sukeldamas kraujagyslės sunaikinimą ir taip pasiekdamas hemostazę. Po kelių savaičių po injekcijos klijų kamštis atmetamas į skrandžio liumeną. Dėl histoakrilo polimerizacijos injekcijos laikas yra ribojamas iki 20 sekundžių. Nesilaikant šios sąlygos, priešlaikinis klijų sukietėjimas injektoriuje neleidžia plačiai naudoti šio metodo kraujavimui iš stemplės ir skrandžio varikozės gydyti ir prevencijai..

Jei endoskopinė hemostazė neveiksminga, o stemplėje yra kraujavimo šaltinis, galima naudoti danišką stentą (Danis)..

Endovaskuliniai kraujavimo iš stemplės ir skrandžio varikozės gydymo metodai

Prastas pacientų, sergančių kepenų ciroze, toleravimas didelėms trauminėms chirurginėms intervencijoms buvo pagrindas atsisakyti portokaulinių manevravimo operacijų, pritaikant neorganinių skrandžio venų transhepatinio perkutaninio naikinimo metodą, aprašytą 1974 m. A. Lunderquist, J. Vang..

Šios intervencijos tikslas yra atjungti portocavalo kraujotaką, embolizuojant kairiąsias skrandžio ir trumpąsias skrandžio venas, naudojant embolizuojančias medžiagas ir metalinę „Gianturco“ spiralę, kuri sumažina skrandžio ir stemplės VRV įtampą ir taip sumažina kraujavimo riziką..

Skrandžio VRV endovaskulinė embolizacija

Skrandžio ERV endovaskulinė embolizacija yra naudojama kraujavimo iš stemplės-stemplės zonos venų varikozės prevencijai ir gydymui. Bet ji taip pat efektyvi pasikartojančiam kraujavimui iš skrandžio venų. Ši manipuliacija yra įmanoma tik klinikose, kuriose yra brangi rentgeno angiografinė įranga..

Praėjus 6 mėnesiams po pirmosios procedūros, būtina pakartoti endovaskulinę embolizaciją dėl greito trombozuotų venų reanalizacijos ir didelės pasikartojančio kraujavimo rizikos. Šis metodas gali būti atliekamas tik pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir turinčia patentuotą venų veną. Mirtina šio metodo komplikacija yra besitęsianti venų venų trombozė ir vėlesnis nekontroliuojamas kraujavimas iš stemplės ir skrandžio..

Perviršinis intrahepatinis portosisteminis manevras

Didelį klinikų gydytojų susidomėjimą sukėlė ekstrahepatinio intrahepatinio portosisteminio manevravimo įdiegimas, kurį sukūrė J. Rosch ir kt. 1969 m. Bendra šios technikos santrumpa yra TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)..

Atlikus punkcinę žarnos veną, naudojant kompaktiškus kraujagyslių endoprotezus, tarp didžiųjų kepenų venų ir portalinės venos šakų susidaro intrahepatinė fistulė. Dėl TIPS naudojimo išsaugoma hepatopetalinė kraujotaka ir atliekama aiški portalo dekompresija..

Viena iš šios procedūros indikacijų yra konservatyvaus ir endoskopinio kraujavimo iš stemplės ir skrandžio varikozės gydymo nesėkmė. Pagrindinės ankstyvos komplikacijos po TIPS paleidimo yra šunto stenozė ir trombozė, dėl kurios pasikartoja kraujavimas. Dėl šios komplikacijos reikia pakeisti stentą. Vėlyvosios komplikacijos yra kepenų encefalopatija, pasireiškianti 30% pacientų.

Didžioji dauguma autorių mano, kad TIPS turėtų būti naudojamas tik gausaus kraujavimo iš stemplės ir skrandžio varikozinių venų atvejais pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir portine hipertenzija, kuriems planuojama persodinti kepenis. Esant didelei kepenų nepakankamumo rizikai, tikslingiau naudoti endoskopinius venų varikozės gydymo metodus..

Chirurginės procedūros

Skrandžio ir stemplės venų varikozės susiuvimas (operacija - M.D. Patior)

Atliekama viršutinės vidurinės linijos laparotomija. Ant priekinės skrandžio sienos, arčiau kardijos, uždedami nailoniniai siūlai, tarp kurių skrandžio sienelė išpjaunama 10–12 cm.Pjūvio linija eina išilgai iš skrandžio dugno link mažesnio kreivumo. Atidarius skrandžio liumeną ir išsiurbus jo turinį, skrandžio liumene įvedamas veidrodis, su kuriuo pakeliama viršutinė skrandžio priekinės sienos dalis..

Tuomet chirurgas kairiosios rankos pirštais ištiesina mažesnio skrandžio kreivumo gleivinę arčiau stemplės angos. Paprastai ši technika leidžia gerai vizualizuoti varikozines kardio venas, paliekant keletą (dažniausiai 3–5) kamienų stemplėje. Varikozinių venų susiuvimas, kaip taisyklė, prasideda nuo mažesnio skrandžio kreivumo, nuo ryškiausio kamieno su atskirais pertraukiamais siūlais. Tada, traukiant raiščius, susiuvamos stemplės venos, siūlės dedamos 8–10 mm tarpais..

Apdoroję vieną bagažinę, jie pradeda siūti kitą ir pan. Paprastai galima susiūti venas stemplėje 2–4 cm aukštyje virš stemplės jungties. Širdies skyriaus venos taip pat susiuvamos atskirais pertraukiamais siūlais pagal „šaškių lentos“ modelį. Dygsnio metu adata turi būti bandoma praeiti pro venos kamieną, nepraduojant skrandžio ar stemplės sienelės ir nefiksuojant šalia esančių venų. Jei pažeista venų sienelė ir prasideda kraujavimas, pastaroji sustabdoma pakartotinai susiuvant.

Kaip siūlų medžiagą rekomenduojama naudoti ilgai absorbuojamą medžiagą: vikrilą, deksoną, maksoną, polisorbą, chromuotą katgutą. Nerekomenduojama naudoti neabsorbuojamos siūlės medžiagos: šilko, nailono, proleno ir kt., Nes vėliau raiščių srityje atsiranda raiščių erozijos, kurios gali būti pasikartojančio kraujavimo šaltinis..

Operacijos metu į stemplę reikia įdėti skrandžio vamzdelį, kuris yra atskaitos taškas, kad nebūtų susiuvamas iš stemplės žarnos. Užbaigus pagrindinį operacijos etapą, skrandžio siena susiuvama dviejų eilučių siūlu.

Anksčiau operuotų pacientų stemplės venų susiuvimo sąlygos pablogėja. Jų pilvo prieiga prie širdies skrandžio dalies labai apsunkinta dėl ryškių sukibimų ir didelio kraujavimo operacijos srityje. Skrandžio priekinė siena dažnai tvirtai priglunda prie priekinės pilvo sienos ir kepenų kairiosios skilties.

Esant tokiai situacijai, gastrotomija gali būti atliekama per skrandžio užpakalinę sienelę, atidarius gastrolinį raištį. Todėl anksčiau pakartotinai operuotiems pacientams dėl ryškaus lipnumo proceso ši intervencija atliekama iš transtoracinės prieigos.

Gastrotomija iš šlaunies dalies, atliekama palei 7-8 tarpšonkaulinę erdvę kairėje pusėje su riešo lanko sankirta ir vėlesne diafragmotomija, nuo gastrotomijos nuo pilvo prieigos skiriasi tuo, kad sukuria gerą kardio ir stemplės-skrandžio jungties apžvalgą ir leidžia pakankamai laisvai susiūti varikoze. venos 3-5 cm.

Operacija baigiasi privalomu pilvo ertmės drenažu (su prieiga prie pilvo) arba pleuros (su transtoraracine prieiga)..

Priešoperacinis pasiruošimas operacijos metu suplanuotai: funkcinių kepenų sutrikimų korekcija (pacientams, sergantiems LC) ir trofinių sutrikimų gydymas stemplės ir skrandžio gleivinėje. Jei A ir B grupių pacientams, sergantiems HSV ir LC, recidyvuoja gastroezofaginis kraujavimas, skubi operacija turėtų būti išspręsta per 12–24 valandas..

Splenektomija nurodoma tik tada, kai blužnis yra didelis, neleidžiant patekti į skrandį. Pilvo organas operacijai atlikti yra optimalus pacientams, kuriems anksčiau nebuvo atlikta operacija. Pacientams, sergantiems HSV ir kompensuota CP, anksčiau pakartotinai operuotiems pilvo ertmėje, jei neįmanoma atlikti RCA, ši operacija turėtų būti atliekama iš tarpšonkaulinės dalies..

Tinkamas drenažas yra būtinas operacijai atlikti. Nuo pooperacinių komplikacijų pacientams, kuriems operuojamos skubios indikacijos, yra įmanoma išsivystyti ascitas-peritonitas. Todėl operacinėje reikia pradėti antibiotikų terapiją..

Į skrandį įkišamas nazogastrinis vamzdelis, į kurį įpilami hiperosmoliniai tirpalai, kad žarnynas būtų greitai išvalytas iš kraujo, kartu su sifono priešais..

Gana sunki komplikacija po operacijos yra kraujavimo recidyvas po ligatūrų išsiveržimo stemplės-stemplės skyriuje, praeinant maisto boliusui. Įdėjus obturatoriaus zondą ir sustabdžius kraujavimą, galutinė hemostazė pasiekiama atliekant endoskopines kraujavimo vietos injekcijas 0,5% etoksisclerolio..

Narkotikų (antrinė) pasikartojančio kraujavimo prevencija turėtų būti pradėta kuo greičiau, nes pirmąjį virškinimo trakto kraujavimo epizodą pacientams, sergantiems ciroze, 60% atvejų lydi jo pasikartojimas..

Šiuo tikslu skiriami neselektyvūs beta adrenoblokatoriai (propranololis, nadololis, anaprilinas, atenololis ir kt.), Kurie gali sumažinti pakartotinio kraujavimo riziką 30–40 proc. Vaistai skiriami tokia doze, kuri sumažina širdies ritmą ramybėje 25% arba iš pradžių esant žemam širdies ritmui, iki 55 dūžių per minutę. Esant kontraindikacijoms, alternatyva yra izosorbido mononitrato vartojimas. Šioje pacientų grupėje galima vartoti karvedilolį, kuris yra neselektyvus beta adrenoblokatorius, turintis reikšmingą anti-alfa-1-adrenerginį poveikį. Klinikiniai tyrimai parodė, kad skiriant karvedilolio pacientams, sergantiems kepenų ciroze, ryškiau sumažėja slėgis portale..

Mūsų nuomone, nepatenkinami pacientų, sergančių ciroze, ūminio kraujavimo iš varikozinių venų (VRV) gydymo bendrosiose chirurginėse ligoninėse gydymo rezultatai iš esmės paaiškinami tuo, kad gydymo programa daugeliu atvejų paremta klaidingomis idėjomis apie galimybę pasiekti hemostazę dėl laukiamos konservatyvios terapijos..

Tačiau konservatyvių hemostazės metodų, gautų iš stemplės-skrandžio kraujavimo aukščio, taikymo rezultatai toli gražu nėra patenkinami. Mirtingumas siekia 65,6%, o grupėje, atitinkančioje C funkcinę klasę, ji artėja prie 100%.

Taigi šiandien visiškai akivaizdu, kad pacientas, kurio kraujyje yra kraujavimas iš stemplės ir skrandžio pūtimo, negali būti įprastai gydomas. Pažangių aukštųjų medicinos technologijų lygis šiandien leidžia peržiūrėti daugybę konceptualių tradicinės portalinės hipertenzijos chirurgijos aspektų ir įveikti rimtą barjerą, susiformavusį tarp laipsniškai didėjančio pacientų, mirštančių dėl stemplės venų ir skrandžio venų, skaičiaus, viena vertus, ir neigiamo požiūrio į chirurginį pacientų, sergančių PH, dominavimo. - su kitu.

Stemplės venų iškarpymas

Varikozinės stemplės venos išsivysto pažeidus kraujo nutekėjimą į portalą ir aukštesniąją veną. Tokia patologija stebima distalinėje stemplėje arba proksimaliniame skrandyje. Pagal išvaizdos pobūdį jis gali būti įgimtas ir įgytas. Pastaroji, be to, priklauso ne nuo paciento amžiaus, bet nuo atsirandančios būklės ir normalios kraujo tėkmės kliūčių portalinių venų sistemoje..

Stemplės venų varikozę lydi įvairios kilmės portalo hipertenzija. Tuo pačiu metu yra:

  • intrahepatinis kraujo tėkmės užsikimšimas;
  • ekstrahepatinė blokada;
  • mišri blokada.

Stemplės venų varikozę jauname amžiuje dažniau sukelia ekstrahepatinė blokada, suaugusiesiems - intrahepatinė.

Stemplės venų varikozės priežastys

Ligos priežastis lemia anatominis stemplės venų ryšys su vartų venų sistema, pilvo organų venomis, ypač blužnimi. Esant intrahepatinei kraujo tėkmės blokados formai, patologija apima apatines stemplės dalis, to priežastys yra sustingę procesai kepenų venose, kurie atsiranda, kai:

  • cirozė;
  • trombozė;
  • hepatitas;
  • navikai;
  • angiomos;
  • splenomegalija;
  • peritonitas.

Ekstrahepatinis kraujo tėkmės blokavimas paaiškinamas portalinės venos tromboze, jos suspaudimu navikais, limfmazgiais, cistomis ar akmenimis tulžies latakuose. Varikozinės venos viršutiniuose skyriuose taip pat atsiranda su piktybine goiteriu ar stemplės angioma, taip pat su kraujagyslių pakitimais Randu-Osler liga..

Rečiau liga vystosi padidėjus slėgiui sisteminėje kraujotakoje, kuri pastebima lėtinio širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumo atveju. Tipiškas ženklas yra tai, kad sergant kepenų ligomis kraujagyslių mazgai yra 2–3 kartus didesni.

Taip pat yra įgimta stemplės venų varikozės forma, kurios priežastys nėra aiškios..

Stemplės varikozės simptomai

Dėl sunkaus kraujo nutekėjimo iš stemplės venų jose pradeda plėstis, atsirasti tortuosumas ir pailgėjimas. Tuo pačiu metu kraujagyslių sienelės tampa plonesnės ir gali plyšti, todėl atsiranda kraujavimas. Veninių kraujagyslių liumenai nedidėja subalansuotai, susidaro vietiniai išsiplėtimai mazgų pavidalu.

Liga gali vystytis greitai arba labai lėtai. Labai dažna liga, pasireiškianti kelerius metus, gali niekaip nepasireikšti. Pacientui rūpi tik kai kurie neaiškūs skundai, tarp jų:

  • sunkumas krūtinėje;
  • raugėjimas;
  • rėmuo;
  • ezofagito reiškiniai.

Apytikslis pacientų amžius yra apie 50 metų, tarp pacientų vyrų yra dvigubai daugiau nei moterų.

Komplikacijos

Kraujavimo išsivystymas yra pati baisiausia stemplės venų varikozės komplikacija. Tai gali praeiti nepastebėta paciento arba sukelti pavojų jo gyvybei. Pagrindinis simptomas yra raudonojo kraujo vėmimas. Net nepavojingas savo išvaizda, tekantis nepastebimai, tačiau reguliarus kraujo netekimas gali sukelti geležies stokos anemiją.

Tokio kraujavimo priežastis gali būti:

  • įtempimas;
  • kraujospūdžio padidėjimas;
  • kėlimo svoriai;
  • karščiuojančios sąlygos.

Kartais toks kraujavimas gali kilti staiga, kai yra visiška sveikata, ir, prisiimdamas didele charakterį, gali baigtis mirtimi. Jos žadintojai yra nedidelis tirpimas gerklėje, būdingas sūrus skonis burnoje. Netrukus po jų pasirodymo staiga atsiranda vėjaraupių ar į kavą panašus kraujas. Kartais fibroesophagoscopy sukelia kraujavimą, kuris rodo, kad reikia kuo anksčiau diagnozuoti ligą.

Stemplės venų varikozė ir kepenų cirozė

Varikozines stemplės venas galima pastebėti 70% pacientų, sergančių kepenų ciroze. Šis reiškinys paaiškinamas tuo, kad sergant kepenų ciroze, susidaro rando audinys, išstumiantis sveikas ląsteles. Tai sulėtina kraujo judėjimą ir sukelia grūstis, kurios sukelia šios patologijos vystymąsi apatinėje stemplėje. Kraujavimas nuo varikozės yra žmonių, sergančių ciroze, mirties priežastis 10–15% atvejų. Pats grėsmingiausias diagnozės požymis yra ankstyvas atkrytis.

Dėl šios priežasties pacientams, sergantiems kepenų ciroze, reikia reguliariai tirti endoskopinius venų varikozės tyrimus. Jei nėra stemplės venų išsiplėtimo, tokie tyrimai turėtų būti atliekami kartą per 2 metus, jei tokių yra, vieną ar du kartus per metus. Aptiktas venų išsiplėtimo dažnis ir laipsnis paprastai yra proporcingas cirozės sunkumui.

Gydant tokius pacientus, didelė reikšmė skiriama pakartotinio kraujavimo prevencijai. Jis grindžiamas vaistų, mažinančių slėgį portale, vartojimu, endoskopine skleroterapija ir chirurgijos metodais. Reikėtų pažymėti, kad atkryčio prevencija turi blogesnių rezultatų nei pirmojo kraujavimo epizodo prevencija.

Diagnostika

Norėdami nustatyti diagnozę, naudojami šie tyrimų tipai:

  • laboratoriniai tyrimai;
  • Kepenų ultragarsas;
  • ezofagoskopija;
  • Rentgeno tyrimai.

Svarbiausia čia yra atlikti fibroesophagoscopy, kuri leidžia nustatyti kraujavimo priežastis, nustatyti venų sienelių būklę ir venų išsiplėtimo laipsnį bei numatyti kitos aneurizmos plyšimą. Jei kraujavimas jau prasidėjo, priežastį gali būti sunku nustatyti dėl veiksmingos esophagoscopy atlikimo sunkumų.

Šiek tiek informacijos apie stemplės būklę ir venų varikozės pobūdį galima gauti stemplės rentgenograma, atlikta priešingai..

Kadangi venų varikozė paprastai yra susijusi su sunkia kepenų liga, svarbu įvertinti galimos koagulopatijos laipsnį. Tam atliekami bendrieji kraujo tyrimai, nustatant trombocitų ir protrombino indeksą, taip pat kepenų funkcijos tyrimai. Esant kraujavimui, turi būti nustatyta kraujo grupė, Rh faktorius ir eritrocitų masės suderinamumo testas..

Atliekant diferencinę diagnozę, būtina atmesti daugelio kitų ligų, tokių kaip:

  • pepsinė opa;
  • vėžys;
  • polipozė;
  • išvarža;
  • širdies liga;
  • hemoraginė diatezė.

Stemplės venų varikozės gydymas

Stemplės venų varikozės gydymas yra skirtas pašalinti ligas, dėl kurių padidėjo slėgis portalo ir vena cava sistemose, taip pat pašalinti galimo kraujavimo grėsmę. Tokios priemonės taip pat yra ezofagito, saugaus gyvenimo būdo prevencija, vaistų - antacidų, vitaminų, vidurius laisvinančių vaistų vartojimas..

Jei atsiranda kraujavimas, imamasi šių priemonių:

  • vazokonstrikcinių vaistų įvedimas;
  • suspaudžiant stemplės indus tamponais;
  • specialaus zondo naudojimas krioterapijai;
  • elektrokoaguliacija.

Norėdami kompensuoti kraujo netekimą, pacientai perpilami, jiems užpilama eritrocitų masė arba plazmą pakeičiantys tirpalai..

Esant masiniam kraujavimui, kartais būtina rimtesnė chirurginė intervencija, kuri gali žymiai sumažinti mirštamumą. Pastebėta, kad konservatyviai gydant, mirtingumas yra 3 kartus didesnis nei chirurginio gydymo metu. Paskirkite paliatyviąją ir radikaliąją chirurgiją, kad pašalintumėte kraujavimą iš stemplės.

Endoskopinis gydymas

Šiuo metu yra nemaža patirtis naudojant minimaliai invazines endoskopines intervencijas, kad būtų pašalintas kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės venų..

Endoskopinė sklerozė pirmą kartą buvo aprašyta 1939 m. Tik praėjusio amžiaus aštuntajame dešimtmetyje, plėtojant ir tobulinant endoskopines instaliacijas, pradėtas intensyvus šio metodo pritaikymas praktikoje. Jo metu naudojami sklerozantai, turintys kitokį veikimo mechanizmą. Yra 2 būdai, kaip atlikti stemplės endoskopinę sklerozę:

Intravasalinis sklerozanto skyrimo būdas apima jungiamojo audinio vystymąsi trombozuotų varikozinių venų lokalizacijos vietoje. Pastaraisiais metais dauguma tyrėjų atsisako jo atlikti, nes jis turi nemažai sunkių komplikacijų. Tarp jų - stemplės perforacija, nekrozinis ir pūlinis tromboflebitas.

Taikant paravasalinį metodą, kai sklerozantas įšvirkščiamas į poodinį sluoksnį, atsiranda paravasalinio audinio randai ir vėlesnis stemplės išsiplėtusių venų suspaudimas. Šis metodas laikomas švelnesniu ir turi mažiau komplikacijų..

Baliono tamponado naudojimas padeda pagerinti skleroterapijos rezultatus..

Gerų rezultatų galima pasiekti endoskopinio lydinio metodu, kuris buvo pasiūlytas 1985 m. Atitinkamai, kraujo srauto nutraukimas išsiplėtusiose stemplės venose atliekamas lydinio žiedais. Recidyvai po tokios intervencijos buvo stebimi tik 17% pacientų, tai yra beveik du kartus mažiau nei po sklerozės.

Baliono tamponatas

Šis metodas padeda sustabdyti kraujavimą, suspaudžiant kraujavimo mazgą. Tai gana pavojinga ir turėtų būti atliekama tik patyrusio techniko. Pagrindinis instrumentas yra specialus zondas su oro balionu. Kraujavimas sustabdomas pripūtus skrandžio balioną ir ištempiant be pjūvio

stemplės baliono patinimas. Dėl šios priežasties gaminamas varikozinių venų tamponatas ir sumažėja kraujavimo iš veninio rezginio intensyvumas. Stemplės baliono pripūtimas yra labai retas, nes kyla komplikacijų rizika.

Baliono tamponado naudojimo efektyvumas yra 90%.

Chirurginės procedūros

Šiai ligai gydyti naudojami šie chirurginiai metodai:

  • transjugualinis intrahepatinis portosisteminis manevras (TIPS);
  • manevravimas;
  • devaskuliarizacija.

„TIPS“ metodą sudaro intrahepatinio dirbtinio kanalo tarp kepenų ir vartų venų sukūrimas ir metalinio stendo įdėjimas į jo kanalus. Jos dėka beveik visada įmanoma sustabdyti kraujavimą, įskaitant tuos, kuriems negalima pritaikyti kitokio gydymo. Pagrindinis technikos trūkumas yra didelis sudėtingumas ir privalomas vėlesnis kepenų encefalopatijos vystymasis..

Šuntavimo operacijos efektyvumas yra panašus į patarimų, kur daug didesnė trauma. Kepenų encefalopatijos pradžia taip pat yra rimta problema..

Devaskuliarizuojančios operacijos apima stemplės išpjovimą ir vėlesnį anastamos nustatymą. Variacija yra stemplės sankirta su splenektomija ir periesofaginių bei perigastrinių venų sujungimas. Tokios operacijos veiksmingai padeda sustabdyti kraujavimą, nepašalindamos portalinės hipertenzijos priežasčių, dėl kurių atsiranda greitas šios patologijos vystymosi recidyvas..

Prognozė

Prognozę lemia pagrindinės kepenų ligos sunkumas. Apskritai, venų varikozei būdingas didelis mirštamumas, kuris viršija 50%. Mirštamumą lemia ne kraujavimo sunkumas, o kepenų ligų, kurios jį paskatino, pobūdis.

Nors 80% pacientų kraujavimas sustoja savaime, daugiausia atsigauna pacientai, kuriems būdinga gera kepenų funkcinė būklė, tačiau pacientams, sergantiems sunkiu kepenų ląstelių nepakankamumu, tai dažnai būna mirtini..

75% atvejų pacientams, išgyvenusiems po kraujavimo, atkrytis stebimas per ateinančius 1-2 metus. Sumažina riziką tai padaryti reguliariai gydant varikozines venas ir atliekant endoskopinį gydymą.

Apskritai šia liga sergančių pacientų ilgalaikio išgyvenimo prognozė išlieka menka, o tai daugiausia lemia pagrindinė sunki kepenų liga..

Svarbu Žinoti, Opos