Mezenterinių kraujagyslių tromboembolija

Mezenterinių kraujagyslių tromboembolija yra pagrindinių ar didžiųjų kamienų ar daugelio mažų mezenterinių kraujagyslių šakų užsikimšimas trombų ar embolių būdu, sukeliantis nekrozės (širdies priepuolių), daugiausia žarnyno sienos, išsivystymą. Kadangi trombozę ir emboliją dažnai sunku atskirti, vartojamas terminas „tromboembolija“..

Tromboembolija gali būti lokalizuota tiek arterinėje, tiek veninėje mezenterinių kraujagyslių sistemose.

Dažniausios (60,2% atvejų) tromboembolijos priežastys yra širdies ir kraujagyslių sistemos ligos, visų pirma aterosklerozė, širdies defektai, endokarditas, miokardo infarktas, vartų venų trombozė, periferinių venų tromboflebitas. Mažiau svarbu pooperacinė ir pogimdyminė trombozė (3%), infekcija (7,9%), kepenų ir blužnies ligos (7,8%), piktybiniai navikai (5,3%) ir kt. Embolijos šaltiniai gali būti kraujo krešuliai kairiosiose ertmėse. širdis.

Klinika, diagnostika

Išsivysčius mezenterinių kraujagyslių tromboembolijai, ryškiausias yra pilvo rupūžio sindromas. Priklausomai nuo mezenterinių kraujagyslių obstrukcijos išsivystymo spartos, trombozės paplitimo, žarnyno infarkto masto, gretutinių ligų ir daugybės kitų sąlygų, pradžia būna ūmi arba laipsniška, kartais dviem etapais (skausmo sindromo atsiradimas, jo silpnėjimas ir pakartotinis pasireiškimas). Taip pat įmanoma neskausminga pradžia. Kartais liga pasireiškia įvairaus sunkumo pilvo rupūžio priepuoliais.

Pilvo skausmas be konkrečios lokalizacijos yra pagrindinis ligos simptomas. Jis yra ypač atšiaurus, atkaklus, sunkiai prigijęs, atsparus įprastų vaistų (morfino, omnopono) poveikiui. Skausmas ligos pradžioje būna protarpinis, mėšlungis, vėliau tampa vienodesnis, pastovesnis, nors ir toks pat stiprus. Kai kuriais atvejais skausmas yra ne toks aštrus ir net nėra..

Beveik nuolat stebimas pykinimas ir vėmimas, dažnai maišomas su krauju. Kiti simptomai yra vidurių užkietėjimas ar viduriavimas, dažnai gali išsivystyti kruvinos išmatos, šokas. Pilvas palpuojant pirmosiomis valandomis dažniausiai būna minkštas, šiek tiek patinęs, raumenų apsauga nepastebėta, pilvo siena kvėpuoja, skausmas silpnas. Kartais nustatomas vietinis žarnyno išsiskyrimas. Ateityje, kai paveiktų žarnų sienelėse atsiranda nekrotinių pokyčių, išsivysto peritonitas (KK Goldgammer, 1966; AE Norenberg - Charkviani, 1967). Kūno temperatūra ligos pradžioje dažnai būna normali, linkusi nukristi žemiau normalios, kai pasireiškia šokas ir kolapsas. Bendra paciento būklė, širdies ir kraujagyslių sistemos, kitų organų ir sistemų pokyčiai atitinka klinikinės ligos vaizdo sunkumą.

Tromboemboliniai procesai venų sistemoje pastebimi mažiau žiauriai ir jų eiga, nors viskas priklauso nuo trombozės paplitimo ir žarnyno sienos infarkto išsivystymo greičio..

Atsižvelgiant į klinikinės eigos įvairovę, atsižvelgiant į tam tikrų ligos simptomų vyravimą, galime išskirti: 1) angiospastinę formą, susijusią su pakartotiniais angiospasmais; 2) forma, pradedant nuo klinikinio žarnyno nepraeinamumo vaizdo; 3) forma, pridedama klinikinio viduriavimo vaizdo; 4) forma, atsirandanti turint klinikinį vaizdą, imituojantį ūminį apendicitą, apendikulinę infiltraciją ar apendikulinės kilmės peritonitą; 5) netipinės formos, susijusios su mažų kraujagyslių užsikimšimu ir atliekant klinikinį vaizdą apie paprastas opas (su perforacija ar be jos) arba žarnyno stenozę dėl opų randėjimo ar negyvos žarnyno gleivinės..

Kursas gali būti ūmus, progresuojantis ir lėtai lėtinis. Ūminiu progresuojančiu kursu yra: 1) „žaibiška“ forma, kurios liga trunka iki 2–3 dienų; „Ūminė“ forma, kai ligos trukmė iki 4–8 dienų, o „poūmis“ - su ligos trukme iki 1,5–2 savaičių. Lėtai lėta eiga liga tęsiasi neribotą laiką (savaites, mėnesius), kartais pasireiškia paūmėjimais, tokiais kaip krizės ar visiškas mezenterinių kraujagyslių užsikimšimas, išsivysčius tipiškam žarnyno infarktui..

Esant mezenterinių kraujagyslių tromboembolijai, pastebima leukocitozė (1/3 pacientų, viršijančių 20–109 / l), kai leukocitų formulė pasislenka į kairę, kartais eritrocitozė dėl organizmo dehidratacijos ir kraujo tirštėjimo. ESR yra žemas arba aukštas, rečiau - esant normalioms riboms. Šlapime gali būti urobilino, nes suskyla kraujas ir jo likučiai įsisavinami iš infarktuotų žarnyno sričių ir akies mesenterijos, dažnai baltymų, eritrocitų, kaip bendros organizmo intoksikacijos ir inkstų kraujotakos sutrikimų. Kai kasa dalyvauja procese, padidėja kraujo ir šlapimo diastazė. Išmatose dažnai būna teigiamos reakcijos į okultinį kraują, kuri makroskopinio tyrimo metu nenustatoma. Krešėjimo ir fibrinolizinės kraujo sistemos pokyčiai ikitrombotiniu, trombotiniu ir posttrombotiniu laikotarpiais yra kokybiškai ir kiekybiškai beveik vienodi, todėl neturi diagnostinės vertės..

Diagnozuojant mezenterinių kraujagyslių tromboemboliją, didelę reikšmę turi rentgeno tyrimas (paralyžinės obstrukcijos nustatymas) ir ypač aortoarteriografija. Pastariesiems, tačiau, gali trukdyti sunki paciento būklė. Diagnozuojant lėtai progresuojančią mezenterinių arterijų susiaurėjimą, neabejotinai ji vaidina lemiamą vaidmenį..

Diagnozuojant mezenterinių kraujagyslių tromboemboliją, ankstyvoje stadijoje atlikta bandomoji laparotomija vis dar užima svarbią vietą; nuo diagnozės ji virsta terapine.

Dideli diagnostiniai sunkumai dažnai iškyla dėl mezenterinių kraujagyslių tromboembolijos ligos pradžioje, kai pilvaplėvės reiškiniai dar nėra išreikšti, o klinikinis vaizdas yra netikslus ir kartais vangus. Reikėtų nepamiršti, kad bet kokia ūminė pilvo organų liga, lydima sutrikusios žarnyno funkcijos ir pilvaplėvės simptomų, gali imituoti mezenterinių kraujagyslių tromboemboliją. Tai pirmiausia apima ligas, tokias kaip ūmus žarnyno nepraeinamumas, perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos, ūmus pankreatitas, ūmus apendicitas, ūmus cholecistitas, difuzinis peritonitas, negimdinis nėštumas, susukta kiaušidžių cista, inkstų diegliai, enterokolienterija ir kitos toksinės formos. Taip pat reikėtų atsiminti apie miokardo infarkto gastralginę formą, nors pastaruoju atveju gali pasireikšti ir mezenterinių kraujagyslių tromboembolija..

Kiekviena iš šių ligų turi savo ypatybes. Išsami viso klinikinio vaizdo analizė, atsižvelgiant į galimas mezenterinių kraujagyslių tromboembolijos išsivystymo priežastis, skausmo sindromo pobūdį (sunkus sunkumas, patvarumas, atsparumas vaistams), išmatos su kraujo priemaišomis, pilvo sienos būklės neatitikimas ir skausmo sindromas ligos pradžioje (dalyvavimas kvėpavime, laikymasis, nebuvimas). raumenų įtempimas) vis dar dažnai nustato teisingą diagnozę. Kilus abejonėms, diagnostinę laparotomiją reikia naudoti plačiau ir kuo greičiau..

Mezenterinės trombozės gydymas

Esant mezenterinių kraujagyslių trombozei, pacientas skubiai hospitalizuojamas chirurginėje ligoninėje, kur operacija atliekama skubiai..

Jei dėl kokių nors priežasčių (daugiausia dėl ypatingo būklės sunkumo) operacija nėra atliekama (tromboembolijos atsiradimas sunkaus miokardo infarkto fone, sunkus kraujotakos nepakankamumas), naudojami tromboliziniai vaistai ir antikoaguliantai..

Mezenterinių kraujagyslių tromboembolijos prognozė yra nepalanki, nes komplikacija pasireiškia sunkių ligų fone. Iš esmės tik laiku atlikta operacija gali išgelbėti paciento gyvybę.

Šios komplikacijos prevencija apima pilvo rupūžės ir tromboembolijos, jas sukeliančių ligų prevenciją, racionalų jų gydymą..

Mezenterinių kraujagyslių trombozė

Nepaisant didelės medicinos pažangos, ne visos ligos buvo nuodugniai ištirtos. Vienas iš jų - mezenterinių kraujagyslių trombozė, pasižymi dideliu pacientų mirštamumu. Sutrikimas susidaro dėl mezenterinių venų krešėjimo. Neabejotina savybė yra greitas vystymasis, dėl kurio padidėja komplikacijų rizika.

Kas tai yra

Šios ligos apibrėžimas: mezenterinė trombozė yra kraujo apytakos pažeidimas mezenterinėse kraujagyslėse dėl jų užsikimšimo. Okliuzija sukelia ūmią išemiją, vėliau išsivysto žarnyno infarktas ir peritonitas.

Dažnai pažeidžiamos viršutinės kraujagyslių šakos.

Rizikaujami vyresnio amžiaus ir senatvės žmonės. Jie gali turėti polinkį į sutrikusią kraujo tiekimą, neoplazmą, operaciją ar traumą.

Formos ir etapai

Pagal srauto formatą jie išskiria lėtinį ir ūminį. Jis gali būti lokalizuotas tik arterijose, venose arba turėti mišrų tipą. Iš pradžių sutrinka kraujotaka mezenterinėse arterijose, vėliau venose. Viršutiniai skyriai kenčia labiau nei apatinės šakos.

Pagal laipsnį veninė mezenterinė trombozė yra padalinta į 3 stadijas:

  1. Kompensacinis. Tai laikoma lėtinė forma, kraujo apytaką vykdo sveikos kraujagyslės.
  2. Subkompensacija. Išsaugomas dalinis kraujo tiekimas į žarnyną.
  3. Dekompensuojantis. Sunkus etapas, kuriam būdingos negrįžtamos pasekmės. Žarnyne nėra kraujotakos, todėl ištiko širdies priepuolis. Pirmasis etapas yra 2 valandos, per tą laiką yra galimybė pakeisti procesą. Po 4 valandų įvyksta kitas - išsivysto gangreniniai organų pažeidimai. Dažnai tai baigiasi liūdna baigtimi..

Mezenterinės trombozės klinikinis vaizdas gali būti skirtingas ir pasireikšti net iškart, bet praėjus kuriam laikui po ligos išsivystymo..

Kodėl kyla

Dėl per didelio kraujo krešėjimo gali susidaryti trombono masė. Hiperkoaguliacija gali būti įgyta arba genetinė, ar įgimta.

Vidinis kraujagyslių sienelės sluoksnis dalyvauja įvairiuose kūno procesuose. Šiose ląstelėse sintetinamos medžiagos, kurios duoda nurodymą įjungiamajam krešėjimo mechanizmui.

Esant normaliai būsenai, jie atsiskiria nuo kraujo tėkmės sienomis, prasiskverbia į ją, kai sutrinka ląstelės. Tai gali atsitikti dėl sužalojimo ir kūno žiedinės gynybos nuo agresyvių veiksnių spragos..

Atsižvelgiant į traumas, operacijas ir kitus padarinius, ląstelių sienos tampa pralaidžios. Jame pradeda formuotis maži kraujo krešuliai, kurie dar labiau jį užkemša.

Kraujo stagnacija lemia jo stratifikaciją į frakcijas, kurios, lipdamos viena prie kitos, sudaro trombono mases. Priežastis gali būti nepakankamas aktyvumas, onkologinės patologijos.

Pasirodo užburtas ratas: dėl sutrikusios kraujotakos susidaro kištukai.

Pilvo neoplazmos, venų persipynimas taip pat yra žarnyno infarkto ar išemijos priežastys. Atsižvelgiant į arterinės venos suspaudimą ir natūralios kraujotakos užsikimšimą.

Kas pavojinga

Ši liga gali išsivystyti bet kurioje dalyje, scenarijus yra toks: kraujagyslės užsikimšimas - nekrozė. Pavojus priklauso nuo to, kas bus nugalėtas. Taigi širdies arterijų ar pilvo ertmėje trombozė yra širdies priepuolis. Smegenų dalys - insultas.

Šis organas yra membraniniame jungiamojo audinio „maišelyje“. Kitaip jis vadinamas - mesentery arba mesentery. Dėl venų arterijų užsikimšimo gydytojai nustato šią diagnozę.

Simptomai

Visų pirma, būtina pabrėžti pirmąjį ryškų ženklą, kurio negalima ignoruoti - ūmus, nepakeliamas pilvo skausmas. Skausmo sindromo vieta priklauso nuo to, kuri pažeistos kraujotakos dalis.

Mes jau kalbėjome apie mezenterinių kraujagyslių trombozės priežastis, todėl forma turite žinoti, kokie simptomai jau linkę pasireikšti:

  1. Ankstyvosiose stadijose: pykinimas, gakto refleksas, karščiavimas, viduriavimas. Išmatose gali būti kraujo dryžių.
  2. Vėliau pacientas gali skųstis negausiomis išmatomis. Tai įvyksta dėl žarnyno trakto peristaltinio reflekso išnykimo. Tai yra, įvyksta į bangas panašus susitraukimas, kuris prisideda prie išmatų masės judėjimo.

Norėdami nustatyti šią ligą, neturėtumėte atlikti apžiūros, neturėtumėte atidėti vizito, kad neapsunkintumėte dabartinės būklės..

Kada ir su kuo susisiekti

Vizitas pas gydytoją dažniausiai atidedamas, jei pacientas vemia, viduriuoja ar skauda pilvą. Juos galima supainioti su apsinuodijimu maistu..

Kreipkitės į gydytoją šiais atvejais:

  • viduriavimas užkerta kelią vidurių užkietėjimui;
  • vienkartinė žemiau bambos;
  • nepakeliamas pilvo skausmas iki šoko būsenos;
  • priekinės pilvo sienos raumenys yra įsitempę.

Jis gydomas chirurginiu būdu. Mezenterinei trombozei pacientui reikia skubios priežiūros.

Jei jaučiate, kad būklė blogėja, nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą..

Diagnostika

Svarbu laiku atskirti šią ligą nuo apendicito, performatyvios dvylikapirštės žarnos opos, plyšusios kiaušidžių cistos, negimdinio nėštumo..

Jei aptinkama mezenterinių kraujagyslių trombozė, diagnozė apima šias procedūras:

  • anamnezės rinkimas;
  • paaukoti kraujo, šlapimo;
  • koagulograma, angiografija;
  • pilvo ultragarsas.

Laparoskopija atliekama, jei nenustatyta diagnozė. Procedūrą atlieka chirurgas pagal bendrąją nejautrą.

Gydymo metodai

Terapija priklauso nuo gydytojo nuomonės pateikimo laiko. Tai gali būti vaistas ar operacija. Tačiau dažniau žmonės kreipiasi jau ekstremaliai, todėl gydymas be chirurgo neįmanomas.

Vaistas

Tinka, jei trombozė lėtinė. T. y., Iš dalies išsaugota kraujotaka mezenterinėse venose.

Paskiriami antikoaguliantai ir skaidymo vaistai parenteraliai. Stebėkite gydymo rezultatą periodiškai paaukodami kraujo ir šlapimo.

Operatyvi intervencija

Ji atliekama esant intersticinei išemijai, vykstant ūmine forma. Pagalba teikiama net pakeliui į paciento pristatymą į kliniką. Kiekviena praleista minutė gali sukelti paciento mirtį.

Norėdami palengvinti būklę, greitosios medicinos pagalbos komanda imasi šių veiksmų:

  • kraujo krešulio pašalinimas iš žarnyno;
  • pažeistos arterijos operacija;
  • nekrozinių žarnyno sričių rezekcija;
  • mišri operacija.

Ligos eigai vėlyvoje stadijoje chirurginė intervencija yra ypač sunki. Paprasčiausiai per 6–12 valandų pacientas vėl bus operuojamas.

Prevencija ir prognozė

Jei žmogus pradės laiku imtis prevencinių priemonių, tai padės išgelbėti gyvybę..

Taigi, ką reikia padaryti norint išlikti sveikiems.

  1. Atsikratykite nikotino, priklausomybės nuo alkoholio. Pradėkite valgyti tinkamai ir daugiau judėkite, sportuokite.
  2. Apžiūrima kas šešis mėnesius. Paaukokite kraują ir šlapimą.
  3. Gydykite žarnyno trakto patologijas iki galo.

Jei buvo atlikta operacija, laikykitės chirurgo rekomendacijų. Net jei jaučiate, kad jis tapo daug geresnis, nepradėkite gydymo, eikite į paskutinį kursą.

Prognozės

Paciento prašymas suteikti medicininę pagalbą 2–3 formomis, tikimybė pasveikti yra labai maža. Išgyvenimo riba - 1 etapas.

Kraujo krešulio pašalinimas atliekamas tol, kol susidaro nekrozė. Trombas gali užblokuoti bet kurią veną ar arteriją, tai yra susijusi su sunkiu kūno intoksikacija.

Žmonės, kenčiantys nuo ūminių mezenterinės kraujotakos sutrikimų dekompensacijos stadijoje, miršta be operacijos. Todėl būtina kreiptis medicininės pagalbos ir išlaikyti egzaminą. Tada pasveikimo tikimybė padidėja kelis kartus..

Mezenterinių kraujagyslių embolija ir trombozė

Ūminė mezenterinių kraujagyslių trombozė ir embolija
# medach_surgery
Ūminė kraujagyslių mezenterinė obstrukcija yra viena sunkiausių ir nepakankamai ištirtų kraujagyslių patologijos rūšių. Mirtingumas šia liga vis dar siekia 85–100 proc. Ligos esmę sudaro viršutinių (90% klinikinių stebėjimų) arba apatinių (10%) mezenterinių arterijų, taip pat mezenterinių venų, užkimšimas, sukeliantis ūmius žarnyno sienelės kraujotakos sutrikimus iki nekrozės. Reikėtų prisiminti, kad arterijose įmanoma trombozė ir embolija, tik venose - trombozė.

Ligos etiologija ir patogenezė yra tokia pati kaip ir kitų lokalizacijų trombozės ir embolijos atvejais. Mezenterinių venų trombozė dažnai būna uždegiminių procesų pilvo ertmėje (peritonitas, pileflebitas), taip pat portinės hipertenzijos, venų suspaudimo dėl naviko, traumos, sepsio, apatinės venos cavos ir jos šakų trombozės pasekmė..

Patologinė anatomija. Kraujo tėkmės pažeidimas žarnyno kraujagyslėse sukelia išemiją, hipoksiją ir hemoraginį infarktą (3.10 pav.).

Kai maža arterinė šaka yra uždengta, kenčia ribotas žarnyno skyrius. Kuo arčiau aortos yra embolija ar trombozė, tuo didesnė pažeista sritis. Pvz., Uždarius viršutinės mezenterinės arterijos I segmentą, iš viso nugalima plonoji žarna; pusė atvejų jis derinamas su aklųjų ar visos dešinės storosios žarnos pusės pažeidimais.

Klinikinis pristatymas ir diagnozė.

Mezenterinių arterijų ir venų trombozė ir embolija klinikinių simptomų metu yra panašios. Pirmas dalykas, dėl kurio pacientai skundžiasi, yra pilvo skausmas, kuris atsiranda staiga ir yra stiprus. Pažeidus viršutinės mezenterinės arterijos pagrindinį kamieną, skausmas lokalizuojamas epigastriume, prie bambos ar per visą pilvą, užkimšus ileocolica arteriją, dešiniajame regos srityje (o tai dažnai imituoja ūminį apendicitą, ypač senyvo amžiaus žmonėms). Apatinių mezenterinių kraujagyslių trombozė ir embolija sukelia skausmą kairiajame apatiniame pilvo kvadrante. Pagal savo pobūdį skausmas dažnai būna pastovus, rečiau mėšlungis, labai stiprus, nepakeliamas; sunkiausias, atsparus vaistams; retkarčiais „duoda“ apatinei nugaros daliai. Judėjimas padidina skausmą, todėl pacientai stengiasi nemeluoti.

Pykinimas ir vėmimas yra dažni simptomai. Ligos pradžioje vėmimas yra 1–2 kartus didesnis už skrandžio turinį. Išsivysčius peritonitui, vėmimas tampa pastovus, pasižymi išmatų kvapu. Pažymima išmatų ir dujų susilaikymas. Visa tai leidžia mums šią ligą laikyti hemostazine ūminio žarnyno nepraeinamumo forma. Dažnai ši diagnozė (AIO) nustatoma prieš operaciją.

Palaipsniui blogėja paciento būklė. Scenoje
žarnyno išemija, būklės sunkumą lemia skausmo šokas, širdies priepuolio ir peritonito stadijoje - intoksikacija. Jei išemijos stadijoje pacientai būna neramūs, pasireiškia baimės jausmas, tada širdies priepuolio stadijoje baimės jausmas praeina, atsiranda euforija, pacientai gali atsisakyti operacijos, kuri dažnai klaidina gydytoją..

Pacientų oda yra blyški, dažnai cianotiška. Peritonito stadijoje yra „Hipokrato kaukė“ (veido bruožai yra smailūs, užmerktos akys, sausos lūpos, cianotiškos).
Ligonių kūno temperatūra paprastai būna normali arba netgi sumažėjusi (aukšta, jei yra septinių židinių)..
Diagnozei nustatyti svarbu nustatyti širdies ar aortos ligą, galinčią sukelti emboliją. Reikia atsiminti, kad aterosklerozė yra dažniausia vyresnio amžiaus žmonių trombozės (ar embolijos) priežastis. Būdinga, kad šiems pacientams embolijos metu padidėjęs kraujospūdis gali sumažėti. Keletas autorių arterinę hipertenziją laiko galimu mezenterinių arterijų tromboembolijos simptomu. Svarbu išaiškinti ankstesnius „pilvo rupūžės“ priepuolių atvejus - skausmą, kurį sukelia pilvo ertmės kraujagyslių spazmas (ypač po valgio); lėtinės išemijos reiškiniai (pilvo pūtimas, nestabilios išmatos, svorio kritimas).

Išemijos stadijoje, diagnozei diagnozuoti, svarbu, kad po skausmo atsirastų 1–2 kartus skystos išmatos („išeminis tuštinimasis“). Kitas svarbus simptomas yra kraujas išmatose (arba pirštinėse tiriant pirštus), pavyzdžiui, „aviečių želė“ (hemorojus turi būti neįtrauktas). Iš pradžių liežuvis yra drėgnas, o pasibaigus ligai tampa sausas. Tyrimo metu pilvo siena per pirmąsias ligos valandas yra lygi, ligos eiga ir peritonito išsivystymas patinsta. Šiuo atveju pilvas gali būti ir simetriškas, ir asimetriškas..
Ankstyvoje stadijoje pilvo siena yra kvėpuojanti, švelni palpacija. Išemijos stadijoje skausmas nepadidėja giliai palpuojant (Varlamovo simptomas). Vėliau, išsivysčius peritonitui, pilvo sienos skausmas atsiranda giliai palpuojant. Su peritonitu paviršutiniškas palpacija tampa skausminga. Atsiranda raumenų įtampa, Shchetkin-Blumberg simptomas, tačiau tai jau yra vėlyvieji simptomai. V.S.Saveljevas apibūdino skausmo zonos ir pilvo skausmo lokalizacijos neatitikimo simptomą (pastebėtas pusei atvejų): pavyzdžiui, pacientui skauda epigastriumą, o palpuojant skausmas yra kairiajame regos srityje, prie bambos ar per visą pilvą..

Infarkto stadijoje išryškėja ligos patognomoninis Mondoro simptomas, susidedantis iš to, kad palpavus galima nustatyti išeminę žarną tankaus formavimo forma, neturint aiškių ribų..

Diferencinė diagnozė yra labai sunki ir dažnai atliekama kartu su:

- mechaninis OKN;
- ūminis pankreatitas (nėra juostos skausmo, amilazės lygis šlapime nepadidėja);
- ūminis cholecistitas (diagnozė nustatoma prieštaringai: išsiplėtusi tulžies pūslė, gelta, buvę kepenų dieglių priepuoliai);
- perforuota skrandžio opa (nėra pilvo plokštelės, išsaugotas kepenų nuobodulio plotas, atliekant paprastą rentgenografiją, nėra diafragmos oro „pjautuvo“);
- plyšusi pilvo aortos aneurizma.

Specialūs tyrimo metodai vaidina svarbų vaidmenį įveikiant diagnostinius sunkumus:

- Pilvo ertmės ultragarsas;
- apžiūrima pilvo ertmės fluoroskopija, kuri galinėje stadijoje (širdies priepuolis ir peritonitas) atskleidžia žarnyno nepraeinamumo simptomus (patinusios žarnos kilpos, Kloyberio dubenys, Kerkringo stygos ir kt.);
- laparoskopija yra labai svarbus diagnostinis metodas: pilvo ertmės tyrimas leidžia įvertinti storosios ir plonosios žarnos gyvybingumą, nustatyti mezenterinių arterijų pulsacijos, venų trombozės buvimą; peritonito buvimas;
- angiografinis mezenterinių kraujagyslių tyrimas.

Mezenterinių kraujagyslių trombozės ir embolijos gydymas.

Tik skubus (kuo anksčiau, tuo geriau) chirurginis gydymas gali išgelbėti paciento gyvybę. Operacija atliekama atliekant endotrachėjinę anesteziją. Chirurginė prieiga - vidurio vidurio laparotomija su galima vėlesne plėtra. Pagrindiniai operacijos tikslai yra mezenterinės kraujotakos atkūrimas, negyvų žarnyno sričių pašalinimas ir kova su peritonitu. Nesant žarnyno nekrozės, atliekamos kraujagyslių operacijos: tiesioginė ir netiesioginė embolektomija; tromboendarterektomija; aortomesenterinis manevras.

Su žarnyno nekroze nurodomos rezekcijos operacijos, kartais kartu su kraujagyslių ligomis.

Žarnyno rezekcija atliekama sveikuose audiniuose, nutolusiuose 20 cm atstumu nuo nekrozės krašto, nustatant enteroentero- arba enterotransverzoanastomozę, geriausia „šono į šoną“ tipo..
Daugeliu atvejų rekonstrukcines kraujagyslių operacijas patartina derinti su žarnyno rezekcija. Po 6–12 valandų po operacijos galima atlikti planinę relaparotomiją ar laparoskopiją, kad būtų galima nustatyti galimą retrombozę ir negrįžtamą žarnyno išemiją..

Mezenterinė trombozė: priežastys, simptomai ir gydymas

Straipsnio turinys

Žarnynas yra virškinimo organas, esantis pilvo ertmėje. Visas jo ilgis yra maždaug keturi metrai. Žarnos kilpos yra fiksuotos būklės, o tai neleidžia jiems susisukti. Tai įmanoma dėl kito virškinimo sistemos organo, vadinamo mezenterija (lat.mesenterium).

Šis organas yra dvigubas pilvaplėvės lapas, kuriame yra ne tik nervų galūnės ir limfmazgiai, bet ir žarnyno kraujagyslės:

  • aukštesnės ir prastesnės mezenterinės arterijos (kraujo tiekimas);
  • aukštesnės ir prastesnės mezenterinės venos (kraujo nutekėjimas).

Yra įvairių skausmingų būklių, išprovokuojančių žarnyno kraujotakos ir, atitinkamai, jos funkcijų pažeidimą..

Apie tai, kokia tai liga, koks jos klinikinis vaizdas, ar sunku diagnozuoti ir kokie gydymo metodai egzistuoja, toliau mūsų straipsnyje.

Mezenterinė trombozė:

Kaip minėta anksčiau, mezenterinė trombozė yra ūmus kraujotakos sutrikimas. Jo atsiradimo priežastis yra mechaninis arterinės ir veninės žarnos užsikimšimas. Kraujo judėjimą per indus iš dalies arba visiškai apsunkina susiformavęs trombas (kraujo krešulys), kuris gali sukelti negrįžtamus padarinius. Dėl laiku nenustatytos diagnozės ir terapijos liga neabejotinai išsivystys. Žarnyno infarktas yra beveik neišvengiamas. Tai reiškia, kad dalis virškinamojo organo bus pašalinta, o tai kelia realią grėsmę gyvybei..

Daugelis turbūt net nėra girdėję apie tokią ligą. Todėl dvigubai svarbu turėti bent minimalią informaciją apie ligą. Taigi kodėl jis gali atsirasti ?;

Dažniausiai, senatvėje, žmonėms, sergantiems kardioskleroze (kardioskleroze), išsivysto širdies aneurizma ir įvairios etiologijos endokarditas (Endokarditas), prieširdžių virpėjimas, žarnų mezenterinių kraujagyslių trombozė. Be to, miokardo infarktas gali būti užsikimšimo kraujagyslių kraujagyslėse priežastis. Galų gale kraujo krešuliai, susidarę širdies raumens pažeidimo vietose, jų atskyrimo atveju gali judėti į įvairius indus. Po to užsikimšusi arterija ar venos nebetenka mitybos, kuri, be abejo, gali sukelti rimtų padarinių, dažnai mirtinų.

Ar mezenterinių arterijų ir venų trombozė gali išsivystyti tik pacientams, sergantiems širdies ritmo sutrikimais, tokiais kaip prieširdžių virpėjimas ir miokardo infarktas? Deja, šios skausmingos būklės neapsiriboja kraujo krešulių ir embolių susidarymo priežastimis žarnyne. Bet kurios ligos, turinčios vidinio kraujavimo riziką, vėliau gali sukelti mezenterinę trombozę, būtent:

Mezenterinės trombozės priežastys

  • sunkios ūminių žarnyno bakterinių infekcijų stadijos;
  • kasos uždegimas (pankreatitas);
  • portalo hipertenzijos sindromas su kraujo užkrėtimu portalo (portalo) venos viduje;
  • plonosios arba storosios žarnos navikai, suspaudžiantys arterijas;
  • padidėjęs kraujo krešėjimas;
  • cirozė (kepenų cirozė) ir kepenų steatozė (kepenų steatozė).

Be minėtų ligų, arterinę ir veninę mezenterinę trombozę gali sukelti pilvo organų traumos, chirurgija, hormonų terapija, piktnaudžiavimas tabaku ir net neaktyvus gyvenimo būdas.

Vaizdo įrašas: mezenterinė trombozė - žarnyno infarktas

Bendrovė „VERTEX“ neatsako už šiame vaizdo klipe pateiktos informacijos teisingumą. Šaltinis - JitZdorovo

Mezenterinė trombozė: ligos formos, tipai ir stadijos

Pagal proceso formą išskiriama lėtinė ir ūminė mezenterinė žarnyno trombozė. Jis gali būti lokalizuotas tik venose, tik arterijose, arba turėti mišrų tipą, kuriame pirmiausia sutrinka kraujotaka mezenterinėse arterijose, o paskui veninėse kraujagyslėse..

Pagal papildomos kraujotakos ir didžiųjų arterijų sutrikimo laipsnį įprasta išskirti 3 pagrindines ligos stadijas:

Ši stadija laikoma lėtine žarnyno išemija. Kraujo tėkmė, kurioje vykdoma dėl nepaveiktų indų.

Dalinis kraujo tiekimas žarnynui;

Ypač sudėtingas etapas, kuriam daugeliu atvejų būdingos negrįžtamos pasekmės. Kraujo tiekimas žarnynui visiškai nėra, o tai sukelia širdies priepuolį. Pirmasis jo etapas yra tik ne daugiau kaip 120 minučių. Šiuo metu vis dar yra proceso grįžtamumo tikimybė. Po 4 valandų prasideda antroji fazė, kurios metu greitai vystosi gangreniniai organų pažeidimai. Šis etapas daugeliu atvejų baigiasi mirtimi..

Žarnyno mezenterinės trombozės simptomai

Klinikinis vaizdas, kuriame yra mezenterinių arterijų ir venų trombozė, priklauso nuo pažeidimo stadijos - išemijos formos ir kraujotakos užsikimšimo lygio. Šiuo atžvilgiu simptomai yra skirtingi ir pasireiškia etapais..

Yra trys ligos stadijos: išemija, širdies priepuolis ir peritonitas. Kokie yra mezenterinių kraujagyslių trombozės simptomai kiekviename iš šių etapų? Apie tai kalbėsime toliau..

Pirmasis etapas yra išemija (išemija). Skiriamasis bruožas yra tai, kad ji yra vienintelė grįžtamoji būsena. Esant išemijai, pažeistoje žarnyno dalyje nėra kraujotakos, kraujagyslių sienelės iš dalies išsausinamos, padidėja bendrojo kūno apsinuodijimo audinių puvimo produktais procesas. Dėl ūmaus ligos pobūdžio simptomų padidėjimas atsiranda gana greitai. Apsinuodijimas iš pradžių pasireiškia odos blyškumu ir pilvo skausmais. Be to, jie gali būti skirtingo pobūdžio - tiek mėšlungis, tiek nesumažėjęs..

Po skausmo sindromo atsiranda vėmimas. Vėmimą galima maišyti su krauju ar tulžimi. Be to, nepraeinantis nemalonus kvapas šiame etape nėra neįprastas vėmimas. Gali būti viduriavimas. Vandeninę skystą išmatą išprovokuoja žiauri peristaltika, ją lydi žarnyno diegliai. Deja, kartais pacientai painioja žarnyno išemiją su ūmia infekcija. Kuris, kaip staiga prasidėjo, staiga baigsis. Bet taip neatsitiko, o neįkainojamo laiko jau buvo prarasta.

Mezenterinė trombozė: simptomai

Antrasis etapas yra žarnyno infarktas (Infarctus intestini). Ši chirurginė patologija reiškia visišką kraujo tėkmės nutraukimą, kurio rezultatas yra žarnyno nekrozė. Pokyčiai yra negrįžtami, o mirštamumas šiame etape yra ypač didelis - išgyvena 10 žmonių iš 100. Sunki intoksikacijos forma prasideda. Vėmimas nesustoja. Dėl destruktyvių pokyčių viduriavimas pakeičiamas vidurių užkietėjimu kraujo purslais. Pilvo skausmas sustiprėja, tada pradeda nykti. Akivaizdus pagerėjimas reiškia nervų galūnių mirtį. Pulsą sunku pajusti, kraujospūdis nestabilus. Palpuojant šiek tiek patinęs pilvas yra minkštas, tik po bamba kartais galima rasti mažą ruonį. Šią būklę gali lydėti šokas..

Trečioji stadija yra peritonitas (Peritonitas). Šis reiškinys primena perforuotą opą. Žarnyno sienelių nekrozės rezultatas yra jos perforacija, kai žarnyno turinys patenka į pilvo ertmę. Uždegiminiam pilvaplėvės procesui būdingas pilvo pūtimas ir pilvo įtampa. Išmestos dujos dėl žarnyno paresės.

Mezenterinės trombozės diagnozė ir gydymas

Mezenterinių kraujagyslių trombozė miršta dėl to, kad ją sunku diagnozuoti. Klinikinis šios ligos vaizdas negali būti laiku atskirtas nuo tokių ligų simptomų kaip: gastritas, pankreatitas, cholecistitas, žarnyno nepraeinamumas ir kt..

Daug kas priklausys nuo to, kaip tiksliai gydytojas apibūdins ligos simptomus ir eigos stadijas..

Diagnostikos metodai, leidžiantys diferencijuoti mezenterinę trombozę ir vėliau pasirinkti gydymo būdą, apima:

  • laboratoriniai kraujo tyrimai;
  • instrumentiniai tyrimai.

Kompiuterinė tomografija ar laparoskopija yra naudojama teikiant skubią pagalbą ir parenkant chirurginės intervencijos metodus ankstyvoje ligos stadijoje. Taip pat naudojama rentgeno ir ultragarsinė diagnostika.

Vėlyvajame - tik skubus chirurginis gydymas. Prieš nekrozės pradžią būtina pašalinti kraujagyslę iš indo ar pažeistos žarnos vietos. Leidžiamos kombinuotos operacijos.

Venų ligų prevencija

Ar įmanoma imtis prevencinių priemonių, siekiant sumažinti mezenterinės trombozės riziką? Pirmoji ir svarbiausia bet kokių venų ligų prevencijos rekomendacija - laikytis sveikos gyvensenos ir subalansuotos mitybos taisyklių. Ir, be abejo, lemiamą vaidmenį vaidina savalaikė širdies ir kraujagyslių sistemos būklės priežiūra. Būtina laiku išvengti trombų susidarymo prevencijos, kuri dažnai susideda iš vaistų, turinčių antikoaguliantą, vartojimo.

Norėdami gauti tikslią diagnozę, susisiekite su specialistu.

  1. Ūminiai ir lėtiniai mezenterinės kraujotakos sutrikimai: tyrimo vadovas. vadovas 5-osios ir 6-osios specialybės „Bendroji medicina“ 5-ojo kurso studentams, medicinos universitetų „Medicinos ir diagnostikos verslas“ 5-ojo kurso studentams / MF Kurek [ir kitiems]. - „Gomel“: „GomGMU“, 2017.-- 24 psl..
  2. Saveliev, B. C. Ūminiai mezenterinės kraujotakos sutrikimai / B. C. Savelyev, IV Spiridonov. - M.: Medicina, 1979.-- 232 p..
  3. https://emedicine.medscape.com/article/189146-apžvalga
  4. https://radiopaedia.org/articles/acute-superior-mesenteric-vein-thrombosis
  5. https://www.researchgate.net/publication/47357331_Mesenteric_venous_thrombosis

Norėdami gauti tikslią diagnozę, susisiekite su specialistu.

Mezenterinės trombozės progresavimo etapai

Nepaisant reikšmingos šiuolaikinės medicinos pažangos, daugelis ligų vis dar nėra gerai suprantamos. Viena iš šių patologijų yra mezenterinė trombozė, kuriai būdingas didelis pacientų mirštamumas. Sutrikimas formuojamas atsižvelgiant į mezenterinių kraujagyslių obstrukcijos fone su kraujo trombinėmis masėmis fone. Svarbi ligos savybė yra jos gebėjimas greitai vystytis, o tai žymiai padidina komplikacijų riziką..

Straipsnyje mes jums pasakysime:

Mezenterinių kraujagyslių trombozė

Ligos esmė slypi tame, kad iš dalies arba visiškai sutrinka kraujo apytaka žarnyno mesenterijos induose. Mesentery, dar vadinamas mesentery, yra pilvaplėvės raukšlė, kuri pritvirtina organus, esančius pilvo ertmėje, prie pilvo užpakalinės dalies. Be to, jame yra nervų, kraujagyslių, limfmazgių ir riebalinio audinio..

Tačiau 2016 m. Žinomas medicinos žurnalas paskelbė bendrą profesoriaus Calvino Coffey ir daktaro Peterio O'Leary darbą, kuriame jie paneigė įprastą išmintį. Tokie pokyčiai leido sumažinti traumų ir komplikacijų dažnį, taip pat paveikti paciento pasveikimo greitį..

Priežastys

Pagal tarptautinę klasifikaciją mezotrombozė priklauso grupei „Kraujagyslių žarnyno ligos“ ir atitinkamai jos TLK-10 kodas yra K55. Esami patologijos sinonimai: mezenterinis infarktas, visceralinių kraujagyslių trombozė, žarnyno žarnyno išemija..

Vikipedija, įvardindama trombų susidarymo mezenteriniuose induose priežastis, rodo:

  • ateroskleroziniai pažeidimai;
  • endokarditas ir širdies priepuolis;
  • padidėjęs kraujo krešėjimas;
  • infekcija, uždegimas ar navikas pilve;
  • portalo hipertenzija.

Smūgiai į pilvą gali sukelti mezenterinių kraujagyslių plyšimus, po to išsausėti jų vidiniai gleivinės (intima) ir užsikimšti..

Kalbant apie mezenterinės trombozės priežastis, būtina išskirti tuos, kuriems gresia pavojus, ir nuolat stebėti savo sveikatą..

Trombozė gali vykti labai greitai, todėl pasirodžius pirmiesiems simptomams, kvieskite greitąją pagalbą..

Tai reiškia žmones, kenčiančius nuo:

  • širdies ir kraujagyslių ligos;
  • kepenų cirozė;
  • užsitęsusi dehidracija;
  • chemoterapijos pasekmės;
  • fizinio aktyvumo stoka.

Mezotrombozė, kaip ir tromboembolija, gali atsirasti po širdies operacijų ir pagyvenusiems žmonėms, taip pat pacientams, kuriems anamnezėje yra apatinių galūnių tromboflebitas..

Simptomai ir stadijos

Apie šią ligą parašyta ne vienas rašinys, kuriame teigiama, kad mezenterinė trombozė yra pavojus gyvybei, nepriklausomai nuo jos rūšies.

Esant lėtinei mezenterinės venos formai ar pažeidimui, pacientas turi mažai laiko pašalinti problemą.

Kai staiga išsivysto ūminė trombozė, jos progresavimui galima skirti 3 fazes su atitinkamomis apraiškomis:

  1. Išemijos stadija. Pacientas kenčia nuo skausmingų pilvo spazmų, sutrikusių išmatų ir vėmimo kartu su tulžies sekrecija.
  2. Širdies priepuolio stadija. Yra stipraus skausmo požymių, kurie gali išprovokuoti skausmingą šoką, ir tokių simptomų kaip odos pleiskanojimas, lūpų neryškumas, padidėjęs kraujospūdis ar temperatūra, pilvo pūtimas, išmatos su kruvinomis dėmėmis..
  3. Peritonito stadija. Skausmai tampa nepakeliami, pilvas sukietėja, išnyksta žarnyno peristaltika. Yra organo sienos perforacija, kai žarnos turinys patenka į pilvo ertmę.

Prieš mezenterinės arterijos trombozės vystymąsi yra keletas simptomų. Signalo apie galimą žaizdos kraujagyslių pažeidimą signalas gali būti skausmas, kuris sustiprėja po ilgo pasivaikščiojimo ar valgymo, pakaitinis viduriavimas ir vidurių užkietėjimas, svorio kritimas..

Patogenezė

Vidutinio amžiaus ir pagyvenę žmonės dažniausiai kenčia nuo mezenterinio kraujagyslės pažeidimo, kuris yra susijęs su aterosklerozės vystymosi ypatumais. Moterys dažniau nei vyrai patiria šią ligą.

Visceralinės venos ir arterijos aprūpina kraują žarnynu. Kai į juos patenka kraujo krešuliai, kraujotaka užblokuojama - dalinė / baigta, o tai sukelia tam tikras pasekmes.

Venų mezenterinės trombozės išsivystymas išemijos stadijoje lydi audinių deguonies badą ir jų tolesnę nekrozę. Jei per pirmąsias valandas pacientas negauna kvalifikuotos pagalbos, nekrozija sukels peritonitą ir sepsį, kuris dažnai baigiasi tragiškai.

Paprastai kraujo krešuliai susidaro viršutinėje mezenterinėje arterijoje (90% atvejų), daug rečiau pažeidžiamos apatinės arterijos ar venos..

Diagnostika

Esant menkiausiam ženklui, rodančiam mezenterinių kraujagyslių trombozę, pacientas nuvežamas į kliniką apžiūrai ir medicininei priežiūrai. Dėl panašumo su daugeliu žarnyno ligų, reikia diferencinės diagnozės.

Gydytojas apžiūri pacientą ir renka informaciją apie pažeidimo apraiškas.

Diagnozė nustatoma naudojant:

  • kraujo ir šlapimo tyrimai;
  • Pilvo organų ultragarsas;
  • angiografija;
  • laparoskopinis metodas.

Pastarasis metodas naudojamas ūminei mezotrombozės formai, leidžiančiai per trumpą laiką nustatyti pažeidimo pobūdį..

Mezenterinės trombozės gydymas

Terapijos rezultatai tiesiogiai priklauso nuo diagnozės nustatymo laiko ir gydymo schemos parengimo. Esant mezenterinių venų ar arterijų trombozei, numatomas vaistų vartojimas ir chirurgija. Aktualesnis gydymas yra chirurgija..

Vaistų metodas

Konservatyvus gydymas yra tinkamas tik esant patologinei patologijos eigai, kai iš dalies išsaugota kraujo apytaka mezenteriniuose induose..

  • antikoaguliantai (Heparinas);
  • dezagregantai („Trental“, „Gemodez“).

Vaistas skiriamas parenteraliai, o būklė stebima naudojant testus.

Chirurginė intervencija

Jei žarnyno išemija yra ūmi ir intensyviai simptominė, operacija bus vienintelis teisingas sprendimas. Tokiu atveju pacientui padedama pakeliui į ligoninę, nes kiekviena prarasta minutė gali kainuoti aukai jo gyvybę.

Norėdami susilpninti klinikines apraiškas, gydytojai griebiasi:

  • tromboektomija, kurios metu pašalinamas kraujo krešulys neišimant žarnyno dalies;
  • rekonstrukcinė arterijos operacija, kai trombas pašalinamas kartu su paveikta kraujagyslės dalimi;
  • nekrozinių žarnyno sričių rezekcija.

Taip pat galima atlikti kombinuoto tipo operacijas.

Vėlesniuose ligos etapuose chirurginė intervencija yra ypač sunki. Dažnai atlikę manipuliacijas, po 6–12 valandų turite atlikti antrą operaciją..

Mezenterinės trombozės prognozė

Plėtojant šį sutrikimą, didelę reikšmę turi jo stadija, tiksli ir savalaikė diagnozė, taip pat specialisto veiksmų teisingumas..

Didžiausias išgyvenamumas stebimas pacientams, sergantiems 1 stadijos mezotromboze, kuriems kraujo krešulys buvo pašalintas prieš nekrozės susidarymą. 2 ir 3 stadijų buvimas žymiai sumažina pasveikimo tikimybę. Net po sėkmingo chirurginio gydymo miršta apie 70–80% pacientų.

Nepriklausomai nuo to, kur susidarė kraujo krešulys, jis gali užkimšti bet kokią arteriją ar veną, įskaitant mezenterinę.

Priežastis slypi:

  • sunki kūno intoksikacija;
  • padidėjęs operacijos sudėtingumas;
  • liga, sukelianti mezenterinio indo užsikimšimą.

Pacientai, kenčiantys nuo ūminių mezenterinės kraujotakos sutrikimų dekompensacijos stadijoje, dažnai miršta be chirurginio gydymo.

Komplikacijos

Mezenterinių kraujagyslių liumenų sutapimas prisideda prie nekrozinių procesų ir peritonito vystymosi. Kaip jau minėta, tik kelios išgyvena su tokiomis komplikacijomis..

Ligos prevencija

Vykdydamas prevencines priemones rizikingas asmuo gali išgelbėti savo gyvybę.

Verta įsiklausyti į šias rekomendacijas:

  1. Svarbu atsikratyti veiksnių, nuo kurių žymiai padidėja patologijos rizika. Visų pirma, mes kalbame apie priklausomybę nuo nikotino ir alkoholio, fizinio aktyvumo stoką, nutukimą.
  2. Reguliarus kraujo donorystė analizei leis laiku nustatyti krešėjimo sutrikimus. Egzaminas turi būti baigtas vieną kartą per 6 mėnesius..
  3. Žarnyno ligos negali būti sukeltos. Jei randama neoplazma, reikia laiku jos atsikratyti. Jei gydytojas skiria priešvėžinius vaistus, imamas kraujas koagulogramai. Jei reikia, vartokite vaistus, kurie neleidžia susidaryti trombams.
  4. Jei buvo atlikta pilvo organų operacija, svarbu tiksliai laikytis medicininių nurodymų dėl reabilitacijos laikotarpio.

Prevencijos tikslais leidžiama naudoti tradicinės medicinos receptus. Pagrindinis dalykas yra suderinti tinktūrų ir nuovirų vartojimą su gydytoju..

Savarankiškas gydymas tik pagreitins nepageidaujamą pabaigą, todėl pirmieji įtarimai dėl kraujagyslių problemų turėtų būti signalas nedelsiant kreiptis kvalifikuotos pagalbos.

Mezenterinės išemijos sindromas. Mezenterinių kraujagyslių trombozė ir embolija. Klinika, diagnostika, gydymas.

Ūminės mezenterinės išemijos rizikos veiksniai:

- ilgametė rūkymo patirtis;

- ilgas periferinių kraujagyslių ligos kursas;

- vainikinių arterijų liga.

Klasifikacija - ūminės mezenterinės išemijos formos:

1. okliuzinė mezenterinė išemija:

- ūminė mezenterinių arterijų (dažniausiai viršutinių) embolija;

- ūminė mezenterinių arterijų trombozė;

- ūminė mezenterinė venų trombozė.

2. Ne okliuzinė mezenterinė išemija (kraujagyslių susiaurėjimas).

Kraujo tėkmė žarnyno kraujagyslėse 500–1200 ml / min. (Apie 20% širdies produkcijos).

Mezenterinių kraujagyslių anatomija:

- Aukštesnioji mezenterinė arterija aprūpina plonąją žarną ir dešinę storosios žarnos pusę.
- Nepilnametė mezenterinė - kairioji storosios žarnos pusė.

1. Aukštesnioji mezenterinė arterija (a. Mesenterica superior):
1) jis nukrypsta nuo aortos kampu (todėl čia labiau paplitusi embolija) 1-ojo juosmens slankstelio lygyje, 1–2 cm atstumu nuo celiakijos arterijos kamieno ir 1–2 cm atstumu nuo inkstų arterijų kilmės vietos; praeina tarp kasos ir apatinės horizontaliosios dvylikapirštės žarnos dalies, patenka į plonųjų žarnų mezenteriją.

- A. pancreatico-duodenalis inferior - išvyksta po kasos, anastomozės su a. pancreatico-duodenalis superior, formuojantis didelę įkaitą su celiakijos kamiene (truncus coeliacus), lėtai didėjančia okliuzija (lėtinė mezenterinė išemija).

- Žarnyno arterijos (aa.intestinales: jejunales et ileace): 15-20 gabalėlių išeina į kairę nuo viršutinės mezenterinės arterijos, maitina plonąją žarną, suformuodami arkines anastomozes mesenterijoje.

- Ilio gaubtinės žarnos arterija (a.ileocolica) yra žemiausia šaka, maitinanti cecum ir priedėlį.

- Dešinė gaubtinės žarnos arterija (a. Colica dextra): prasideda dešinėje nuo pagrindinio kamieno a. mesenterica superior, aukščiau a. ileocolica, maitina kylančiąją gaubtinę žarną, anastomozuoja vidurinę storosios žarnos arteriją (a. colica media).
- Vidurinė gaubtinės žarnos arterija (a. Colica media): nukrypsta nuo aukštesnės mezenterinės arterijos virš a. colica dextra, esanti tarp skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos lakštų, sudaro anastomozę su kairiosios gaubtinės žarnos arterija (a.colica sinistra) su apatinės mezenterinės arterijos (a.mesenterica inferior) atžala, esančia flexura colica sinistra - Riolano arka..

2. Nepilnametė mezenterinė arterija (a. Mesenterica inferior):
1) nukrypsta nuo aortos statmenai 3-iojo juosmens slankstelio lygyje, 3–5 cm žemiau horizontalios dvylikapirštės žarnos dalies.

2) Filialai:
- Kairė gaubtinės žarnos arterija (a. Colica sinistra): eina žemyn, pasisuka aukštyn ir į kairę gaubtinės žarnos blužnies lenkimo link, anastomizuodama c / z Riolani arką a. Kolikos terpė, tiekia distalinę skersinę ir proksimaliai mažėjančią storąją žarną.

- Sigmoidinės arterijos: tiekia kraują į mažėjančią ir sigmoidinę storąją žarną, gali išsišakoti iš a. colica sinistra arba iš žemesnės mezenterinės arterijos.

- Aukštutinė tiesiosios žarnos arterija (a. Rectalis superior): apatinės mezenterinės arterijos tęsinys, tiesiosios žarnos viršutiniame krašte yra padalinta į dešinę ir kairę šakas.

3) prastesnės mezenterinės arterijos anastomozės su aukštesne mezenterine arterija per hemoroidines arterijas (aa. Hemorrhoidales).

3. Venų nutekėjimas, atitinkamai, virš viršutinės ir apatinės mezenterinės venos.

4. Arterijos, turinčios įtakos žarnyno apykaitai:
- Celiakijos kamienas kompensuoja viršutinės mezenterinės arterijos užkimšimą, sudarydamas įkaitą: a. pancreatico-duodenalis pranašesnis iš a. gastroduodenalis ir kasos-duodenalis šakos, esančios žemiau viršutinės mezenterinės arterijos.

- Buechlerio arka - užpakalis tarp viršutinės mezenterinės arterijos proksimalinės dalies ir celiakijos kamieno.
- Ribinė arterija: eina arti ir lygiagrečiai žarnyno sienelei, vasa recti (tiesūs indai) nukrypsta, eidama į plonosios žarnos mezenterinį kraštą, neanalizuoja vienas kito (šių kraujagyslių trombozė ar nuolatinis spazmas išstumia plonąją žarną)..

Mezenterinės išemijos patogenezė:

Išemijos formos:

- okliuzija ar stenozė;

- vėlesnis regioninis kraujagyslių susiaurėjimas.

Dėl ne okliuzinio sužalojimo - tik kraujagyslių susiaurėjimas.

Išemijos sunkumas priklauso nuo kraujagyslių okliuzijos laipsnio, okliuzijos lygio ir kolageno cirkuliacijos sunkumo..
Dėl menkavertės mezenterinės arterijos ir venos užsikimšimo retai dėl kairėsios žarnos infarkto atsiranda dėl gerų užstatų. Infarkto zona dažniausiai sigma.

Aukščiausiosios mezenterinės arterijos segmentai:

- viršutinė - nuo burnos iki kilmės vietos a. kolikos terpė;

- vidurys - nuo a. kolikos terpės kilmės. ileocolica;

- apatinis - distalinis į šią vietą.

Esant okliuzijai (embolija, trombozė) viršutiniame segmente - visos mažosios ir dešiniosios storosios žarnos pusės infarktas; viduriniame arba apatiniame segmentuose - blauzdikaulio ir (arba) cecum nekrozė.

Embolijos metu dažniausiai pažeidžiama tik plonoji žarna, trombozės atvejais - plonoji ir storosios žarnos.

Ne okliuzinėje formoje dažnai pažeidžiamas tik žarnynas..

Patogenezė:
Oklūzija, stenozė → hipoksija, išeminė trauma ir reperfuzijos trauma (atstatant kraujo tėkmę) → transkapiliarinis filtravimas → žarnyno sienelės edema (padidėjusi išemija) → skysčio patekimas į žarnyno liumeną → padidėjęs žarnyno sienelės pralaidumas bakterijoms (bakterijų translokacija → pilvo ertmės infekcija), išėjimas skysčių patekimas į „trečiąją erdvę“, dehidracija, metabolinė acidozė → šokas.

Su storojo žarnyno arterijos užkimšimu: ↓ slėgis distalinėse kraujagyslių dugno dalyse → užpakalinių dalių atidarymas → distalinių dalių kraujagyslių susiaurėjimas per kelias valandas → ↑ slėgis kraujagyslių lovoje → užpakalinių dalių susiaurėjimas, kai sutrinka kraujotaka.

Arterinių kraujagyslių arterinė trombozė ir embolija:

Ligos stadijos:

- išemija (6–12 val.);

- žarnyno infarktas (12-18 val.);

- peritonitas (h / z 18-36 val.).

Priežastys:

- prieširdžių virpėjimas (dažniausiai 50%);

- neseniai atsiradęs MI, komplikuotas tromboendokarditu (sienelės trombozė);

- širdies vožtuvo pažeidimas (reumatinis ar septinis endokarditas);

- retai prieširdžių myxoma;

- pacientų, kuriems atlikta širdies operacija.

Aukštesnė mezenterinė arterijos trombozė labiau išsivysto arterijoje, kuriai įtakos turi aterosklerozė, staiga sumažėjus širdies darbui (pvz., AMI)..

Klinika, diagnostika:
1. Išemija:

- Staigus, aštrus skausmas vidurinėje ir apatinėje pilvo dalyje.
- Skausmas nepakeliamas, neatitinka fizinio pilvo apžiūros.

- Iš pradžių pilvas minkštas, šiek tiek skausmingas, neišbrinksta.

- Staigios laisvos išmatos (žarnyno spazmas), vėlesnėse stadijose (nekrozė) - kraujas išmatose.

- Temperatūros pakilimas, nerimas, kraujospūdžio padidėjimas 60–80 mm. rt. Menas (sm. Blinova).

Būdinga triada: skausmas, karščiavimas, išmatos, sumaišytos su krauju.

2. Žarnyno infarktas - subjektyvius požymius keičia objektyvios apraiškos:

- Skausmas išnyksta (žarnyno nekrozė), esant giliam palpacijai - skausmas bambos srityje arba dešiniajame apatiniame kvadrante.
- Neapibrėžti peritonito požymiai, pacientai nusiramina, dėl didėjančios intoksikacijos atsiranda euforija, liežuvis sausas.
- Vėmimas „kavos tirščiais“.

- Kraujyje leukocitozė (20–10 ar daugiau) su poslinkiu į kairę.

- Žarnyno parezė iki paralyžiaus, hipovolemija, metabolinė acidozė - žarnyno infarktas.
3. Peritonitas:

- Būklė yra labai sunki (intoksikacija, dehidracija, elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, acidozė, mikrocirkuliacijos sutrikimai), silpnumas, pilka oda, siūlinis pulsas (120–140 dūžių per minutę), mažėja kraujospūdis..
- Pilvas patinsta, atsiranda ascitas, bet išlieka minkštas, SM-B neigiamas (nervų galūnių paralyžius).

- Kraujo leukocitozė (20–30 * 10 9 / l).

- OBP R diagrama: edema, žarnyno sienelės sustorėjimas, turint „pirštų atspaudus“.

- Kontrastinė angiografija yra „auksinis standartas“: aortos kontrastingumas diagnozei patvirtinti; leidžia nustatyti okliuzinį ir ne okliuzinį sutrikimų pobūdį: esant viršutinės mezenterinės arterijos trombozei - smarkiai sumažėjęs kontrastas; su ne okliuzine išemija: viršutinės mezenterinės arterijos šakų susiaurėjimas, žarnyno kraujagyslių arkų spazmas, netolygus žarnyno indų užpildymas. Kai diagnozė nustatoma, visiems 30–60 metų pacientams angiografijos metu į kateterizuotą arteriją švirkščiama papaverino, kol išemijos simptomai išnyks ir prasidės operacija (pašalins kraujagyslių susiaurėjimą)..

Ne okliuzinė mezenterinė išemija:
Priežastis - celiakijos kraujagyslių susiaurėjimas, reaguojant į sisteminius dirgiklius.

Priežastys:

- sunki ir užsitęsusi hipovolemija, dehidracija;

- sumažėjęs širdies darbas;

- skaitmeniniai vaistai, beta adrenoblokatoriai.

Srauto parinktys:

- žarnyno sienos uždegimas, pasireiškiantis savaime;

- gijimas suformuojant striktūrą;

- žarnyno nekrozė.

Nugalėjimas dažnai paveikia plonąją žarną, turi židinį: nekrozės zonos pakaitomis su nepažeistomis vietomis.

Klinika, diagnostika:

- Paroksizminis pilvo skausmas (neatitinka objektyvių duomenų): skirtingai nuo trombozės ar embolijos okliuzijos, skausmas neatrodo toks aštrus, neturi aiškios lokalizacijos, paroksizminis.
- Vėmimas, viduriavimas, gleivinės išskyros su krauju.

- Su visiška nekroze - peritonito klinika.

- Kontrastinė angiografija: ryškios viršutinės mezenterinės arterijos pagrindinio kamieno ir jo šakų ryškios vazospazmo nuotrauka, staigus pagrindinio kamieno susiaurėjimas ir pagrindinių filialų modelio išeikvojimas. Papaverinas suleidžiamas nedelsiant - gydymas.

Ūmus mezenterinis venų okliuzija:

Venų trombozė:

- antrinės: kraujo ligos (policitemija vera, trombocitozė, hiperfibrinogenemija), hiperkoaguliacija, trauma, infekcija, portinė hipertenzija, vėžys, pankreatitas.

Formos:

- ūmus (mažiau nei 4 savaites);

- lėtinė (daugiau nei 4 savaites) - infarktas pasitaiko retai.

Klinika:

- nerimas, pilvo skausmas be konkrečios lokalizacijos;

- didėja pilvo pūtimas;

- pykinimas ir vėmimas;

- kraujo buvimas tiesiosios žarnos tyrimo metu;

- arterinė hipotenzija (11 ritmų per minutę);

- karščiavimas (> 38 ° C);
- tada: c-m Sch-B, peritonitas.

Gydymas:

Tikslai:

- kraujo tėkmės atstatymas viršutinėje mezenterinėje arterijoje;

- negyvybingų žarnyno sričių pašalinimas.

Atlikti:

- Infuzinė terapija: BCC, elektrolitų pakeitimas, kraujo krešėjimo korekcija, metabolinė acidozė.

- AB terapija: infekcijos prevencija.

- Angiografijos metu skiriamas papaverinas, sisteminė heparinizacija.

Skubi embolektomija:

1. Aukštosios arterijos embolija:

Technika: lapartomija → žarnyno revizija → iškirpta skersinės gaubtinės žarnos akies mentė → viršutinė kasenterinė arterija randama apatiniame kasos krašte → arterijos išpjovimas proksimaliniame skyriuje, embolija nustatoma palpacija fiziologinio susiaurėjimo srityje - žemiau iškrovos vietos. kolikos terpė. → siekiant užkirsti kelią kraujo srautui atgal, visos išeinančios arterijos šakos laikinai suspaudžiamos, viršutinės mezenterinės arterijos kamienas paimamas į artimiausius ir tolimiausius arteriotomijos vietos turniketus → arterija išpjaustoma per embolę skersine įpjova iki 1 cm → embolija pašalinama, naudojant embolinę sprogstamąją kateterį, Fogarty kateteris., tada spaustukas pašalinamas iš viršutinės mezenterinės arterijos proksimalinio galo ir visos mažos embrionos pagaliau pašalinamos kraujo tėkme → vėl uždedamas gnybtas proksimaliniame skyriuje, arterijos sienelės defektas susiuvamas atraumatine adata → žarnyno revizija, norint nustatyti išemines sritis po kraujo tėkmės atkūrimo → jei nekrozė - rezekcija.

2. Aukštosios arterijos trombozė:
- Nekrozė prasideda ties Treitzo raiščiu.

Technika: viršutinės mezenterinės arterijos trombozė → tolima nuo trombo vietos, pasirenkama zona anastomozės (aortomesenterinio šunto). V.saphena naudojama kaip šuntas. Trombas pašalinamas Fogarty kateteriu. Anastomozė yra tarp aortos, aukščiausios mezenterinės arterijos ir veninio transplantato. Atkūrus kraujotaką - žarnyno rezekcija.

Ne okliuzinės mezenterinės išemijos gydymas:

- Vaistai: papaverino įvedimas aortografijos metu.
- Su peritonitu - laparotomija su nekrozinių pokyčių žarnyne rezekcija.

Venų trombozė: gydymas antikoaguliantais, jei būklė nepagerėja arba blogėja (peritonito požymiai) - laparotomija, žarnyno tyrimas, nekrozinių sričių rezekcija.

Ūminės arterinės mezenterinės išemijos gydymo algoritmas:

18, 91, 123. Cholelitiazė ir jos komplikacijos. Obstrukcinė gelta. Chirurginio gydymo priežastys, diagnozė, diferencinė diagnozė, gydymas, indikacijos.

Tulžies akmenų liga (cholelitiazė) - daugiafaktorinė liga, susijusi su sutrikusiu cholesterolio ir (arba) tulžies rūgščių metabolizmu fosfolipidais, kartu su akmenų susidarymu tulžies pūslėje ir (arba) tulžies latakuose.

Rizikos veiksniai:
- Maisto produktai, turintys angliavandenių ir gyvulinių riebalų perteklių, turintys mažai skaidulų ir baltymų.

- Paveldimumas, hiperstheninis konstitucijos tipas.
- Cukrinis diabetas, dislipoproteinemija, kepenų ir kasos ligos.
- Ilgalaikis parenterinis maitinimas.

- Vartoti kontraceptikus, fibratus, diuretikus.

- Piktnaudžiavimas alkoholiu, rūkymas, fizinis neveiklumas.
- Nėštumas, moteriška lytis, antsvoris.

Etiologija ir patogenezė:
1. Etiologija: tulžies fizikinių ir cheminių savybių pokyčiai dėl padidėjusio cholesterolio (CS), fosfolipidų (fosfatidilcholinas - PC) ir tulžies rūgščių (FA) sumažėjimo. Papildomas veiksnys yra tulžies pūslės uždegimas ir sąstingis.

2. Patogenezė:
Paprastai bendrą tulžies būklę palaiko PC ir FA, kurios su CS sudaro labai tirpias miceliles. Sumažėjus cholesterolio santykiui (LC / CS) ir (arba) padidėjus CS / PC santykiui tulžyje, pradeda vyrauti ne micelės, o pūslelės - prasideda tulžies skysčio kristalizacijos procesas, susiliejus pūslelėms, atsiranda tikrieji CS kristalai ir nusėda. Mucinas ir IgG, išsiskiriantys infekcijos metu ir tulžies pūslės uždegimas, pagreitina akmenų susidarymą.

Klinika:

Tulžies dumblo stadija - tulžies nevienalytiškumas:
- Dažnai besimptomiai.
- Retai - dispepsija ar skausmas dešinėje hipochondrijoje.
Cholelitiazės stadija:
1. Asimptominis akmenų pernešimas (latentinis tulžies akmenų ligos eiga):
- 60–80% pacientų su akmenlige tulžies pūslėje ir 10–20% - su akmenimis tulžies latakuose.
- Ar atsitiktinis radinys apžiūros metu.
- Latentinio kurso trukmė yra 10–15 metų.
2. Skausminga forma su kepenų diegliais:
- Dažniausiai pasitaikanti forma.
- Staigūs, pasikartojantys kepenų dieglių priepuoliai: skausmas dešiniajame hipochondriume ir epigastriume, švitinantis dešinįjį kaukolę, dešinį dilbį, rečiau širdies srityje, imituojantis krūtinės anginos priepuolį (Botkino simptomas, cholecistochoronarinis sindromas); pakartotinis vėmimas, kuris neatneša palengvėjimo; tachikardija iki 100 dūžių / min.; ant palpacijos - aštrus skausmas dešiniajame hipochondriume esant tulžies pūslės projekcijai; teigiamas s-we ZhP (Ortneris, Mussey, Murphy).
- Provokatoriai: klaida laikantis dietos ar mankštos.
- Mechanizmas: tulžies nutekėjimo pažeidimas (spazmas ir obstrukcija tulžies latakams).

3. Dispepsinė forma:
- Sunkumas ir diskomfortas dešinėje hipochondrijoje po valgio.
- Kartumo jausmas burnoje.

4. Pridengiant kitomis ligomis:
- Krūtinės angina (cholecistoksikardinis Botkino sindromas): skausmas, spinduliuojantis širdies sritimi.
- Šventoji triada: tulžies akmenų ligos su diafragmine išvarža ir storosios žarnos divertikulioze derinys.
5. Choledocholithiasis:
- Asimptominis kursas.
- Klasikinis kursas: obstrukcinė (mechaninė) gelta, karščiavimas, skausmo sindromas.

Cholecistolitiazės komplikacijos:
- Ūminis kalkulinis cholecistitas.
- Lėtinis kalkulinis cholecistitas (ultragarsas: netolygus tulžies pūslės sienos sutirštėjimas; dažna komplikacija).
- Atjungtas tulžies pūslė (dėl akmenligės įtraukimo į tulžies pūslės kaklą; dažna komplikacija).
- Tulžies pūslės lašėjimas (dėl to, kad į gimdos kaklelį įeina akmenys, serozinis išsiskyrimas į tulžies pūslės ertmę ir sieną).
- Tulžies pūslės empiema (pilvo pūtimas + infekcija).
- Tulžies pūslės celiulitas (ūminio kalkulinio cholecistito baigtis; dažnai susidaro fistulės).
- Susiformuoja tulžies pūslė, susidaro fistulės:
a) tulžies pūslelinės (cholecistoduodenalinė, cholecistogastrinė, choledochoduodenalinė);
b) tulžies pūslelinė (cholecistocholeochialinė, cholecistetohepatinė).
- Tulžies pūslės pankreatitas.
- Mirizzi sindromas (tulžies pūslės išskyros iš tulžies pūslės gimdos kaklelio, uždegimas, bendrojo tulžies latako suspaudimas su obstrukcine gelta).
- Žarnų nepraeinamumas (dėl tulžies akmenų patekimo į žarnyną iš tulžies pūslės sienos perforacijos į žarnyno sieną).
- Tulžies pūslės vėžys (su ilgalaikiu akmenimis: daugiau nei 10 metų).

Diagnostika:
1. Objektyviai: cholelitiazė, kurią komplikuoja ūmus cholecistitas - teigiamos vertės: Ortneris (švelnumas, kai bakstelima išilgai dešinės pakraščio arkos), Murphy (skausmas įkvėpimo aukštyje palpuojant tulžies pūslės taške), Courvoisier (išsiplėtęs, įtemptas ir skausmingas tulžies pūslė nustatomas palpuojant)..
2. Laboratorijos duomenys:
- Su nesudėtingu JCB kursu: jokių pokyčių.
- Po kepenų dieglių priepuolio: ↑ AlAT, AsAT, ALP, GGTP, bilirubinas; h / z praėjus 1 savaitei po išpuolio, rodikliai grįžta į normalų lygį. Išsivysčius ūminei kalkulinei CC - leukocitozė ir ↑ ESR.
- Tulžies kristalografija: tulžies struktūros nustatymas.
3. Instrumentiniai metodai:
- Transabdomininis ultragarsas: tulžies dumblui (BS): suspenduotos nuosėdos; echogeninės tulžies krešulių susidarymas, išstumtas arba pritvirtintas prie tulžies pūslės sienos.
- Endoskopinė ultragarsografija (EUS).
- ERCP.
- FGDS.
- Kepenų ir tulžies organų scintigrafija su kepenų sekrecijos sekrecijos funkcijos įvertinimu.
- RB diagrama.
- PD CT su intraveniniu kontrastu (tulžies pūslės sienos pažeidimo pobūdžio paaiškinimas).
- MRT.

Gydymas:
1. Konservatorius:
1) BS stadijoje: dietinė terapija (frakcinė mityba, lengvai virškinamų angliavandenių ir cholesterolio turinčių produktų vartojimo ribojimas), dinaminis stebėjimas su pakartotiniu ultragarso tyrimu kas 3 mėnesius, išlaikant BS - gydymas vaistais.
2) Ursodeoksicholio rūgštis (UDCA) - Ursosanas 10–15 mg / kg 1 r./dieną. naktį 1-3 mėnesiai su kontroliniu ultragarsu kas mėnesį.
3) Esant tulžies pūslės hipotenzijai ir (arba) hipertoniniam Oddi - mebeverino hidrochlorido (Duspatalin) sfinkterio 200 mg 2 r./dieną. mažiausiai 30 dienų.
4) Enterozanas ir hepatosanas - hipolipideminis poveikis.
5) Geriamasis litolitinis gydymas: tulžies rūgščių preparatai - šenodeoksicholio rūgštis (CDCA 12-15 mg / kg);
Indikacijos:
- kepenų dieglių trūkumas ir sutrikęs tulžies latakų trapumas;
- paciento nesutikimas su cholecistektomija;
- mažesnio kaip 1 cm dydžio skaičiavimas;
- vienalytė, mažai echogeniška akmens struktūra ir lygus užapvalintas paviršius.
6) ekstrakorporinė šoko bangos litotripsija (ESWL) - akmenų sunaikinimas naudojant generatoriaus sukeltas smūgio bangas.
Indikacijos:
- veikiantis tulžies pūslė;
- praeinantis tulžies takas;
- Rentgeno spindulių neigiami akmenys;
- bendras akmenų tūris yra ne didesnis kaip 1/2 skrandžio tūrio tuščiu skrandžiu;
- akmenų dydis yra ne didesnis kaip 3 cm ir ne mažesnis kaip 1 cm;
- kliūčių buvimas bangoje;

Po ESWL skiriami tulžies rūgšties preparatai, kaip ir geriamajam litolitiniam gydymui.
7) Lėtinis kalkulinis cholecistitas: paūmėjimų gydymas AB (amoksiklavo 1 lentelė. 2 r./d.; 1,0 g cefazolino kas 12 val. Vid. 7 dienas); skausmo malšinimas (2% drotaverino tirpalo 2–4 ml lašelio į veną, 3–5 dienos), po palengvėjimo, perkelkite į selektyvius antispazminius vaistus (200 mg mebeverino 2 r./dieną iki 1 mėnesio ar daugiau ar 200 gimekromono) 1 tab., 3 psl. / Diena 14 dienų).

8) Pakaitinė fermento terapija - sergant lėtiniu tulžies pankreatitu: Creon 10 000 1–2 kapsulės 5 r./dieną. 6 ar daugiau mėnesių.

2. Chirurginis gydymas:

Cholecistektomija: klasikinė, laparoskopinė.
Indikacijos:
1) Dideli ir (arba) maži akmenys, užimantys daugiau nei 1/3 tulžies pūslės tūrio.
2) Dažni kepenų dieglių priepuoliai kartu:
- su sumažėjusia tulžies pūslės susitraukimo funkcija;
- su neįgaliaisiais ZhP;
- sergant choledocholitiaze.
3) Komplikuota tulžies akmenų liga:
- cholecistitas ir (arba) cholangitas;
- Mirizzi sindromas;
- tirpstančios ar tulžies pūslės empiema;
- įsiskverbimas, perforacija, fistulės;
- tulžies pankreatitas.
4) Choledocholithiasis.

Diferencinė gelta diagnozė:

53, 116, 120. Ūminis cholecistitas: klasifikacija, klinikinis vaizdas, diagnozė, gydymas, komplikacijos ir jų gydymas. Postcholecistektomijos sindromas: klinikinis vaizdas, diagnozė, gydymas.

Ūminis cholecistitas - ūmus tulžies pūslės uždegimas, kuris dažniausiai išsivysto užkimšus akmenį cistiniu lataku.
Etiologija ir patogenezė:
- Pagrindinė priežastis yra obstrukcija dėl tulžies pūslės ar cistinio latakų gimdos kaklelio.
- Patogenezė: obstrukcija → sutrikęs tulžies nutekėjimas, tulžies stazė → ↑ intravesinis slėgis (iki 200–300 mm vandens stulpelio) → sutrikęs kraujo tiekimas į tulžies pūslės sieną, išemija, gleivinės pažeidimas, eksudacija → dar daugiau ↑ intravesikinis slėgis („užburtas ratas“). → tulžies pūslės sienos nekrozė.
- Prisijungimas prie antrinės infekcijos (E. coli) aseptinio uždegimo; patekimo keliai: hematogeniniai, limfogeniniai, enterogeniniai.
- Rezultatai: tulžies pūslės atblokavimas, tulžies pūslės tirpimas (su aseptiniu CC ar mažai virulentiška infekcija), destruktyvus CC.
klasifikacija:
1. Pagal morfologinius pokyčius:
- katarinis;
- flegmoninis;
- gangreninis;
- perforuotas.
2. Esant skaičiavimui:
- kalkingas;
- be akmenų.
3. Pagal klinikinę eigą:
- nesudėtingas;
- sudėtingas (peri-vezikulinė infiltracija, abscesas; perforacija, peritonitas, obstrukcinė gelta, cholangitas, išorinės ir vidinės fistulės, ūmus pankreatitas).
Klinika, diagnostika:
1. Skundai, anamnezė, objektyvūs duomenys:
- Dažniau serga moterys - „4 F (riebios, moteriškos, derlingos, keturiasdešimt)“ - antsvorio turinčios moterys, pagimdžiusios maždaug 40 metų, - rizikos grupė.
- Pagrindinis simptomas yra nuolatinio ar augančio pobūdžio skausmas dešiniajame hipochondriume, švitinantis dešinįjį kaukolę, petį, nugarą per 24 valandas ar ilgiau nuo „kepenų dieglių“ pradžios; pacientai neramūs.
- Pakartotinis vėmimas, jokio palengvėjimo.
- Dešiniojo hipochondrijaus skausmas ir raumenų įtempimas, padidėjusio tulžies pūslės palpacija.
- Intoksikacija (būdinga destruktyvioms formoms su peritonito simptomais): širdies ritmas 100–120 dūžių / min.; sausas padengtas liežuvis.
- S. Murphy: skausmo atsiradimas ir įkvėpimo nutrūkimas giliai palpuojant dešiniajame hipochondriume.
- S. Kera: skausmas, kai ranka įkišama į dešinįjį hipochondriją.
- S. Ortneris: skausmas, kai paliečiama plaštakos kraštas išilgai dešinės pakrantės arkos.
- C-mes pilvaplėvės dirginimas peritonito vystymosi metu.
- Temperatūros padidėjimas iki 38 ° C, iki 39-40 ° C su destruktyviomis CC formomis.
- Gelta (dėl tulžies latakų obstrukcijos).
2. Laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys:
1) Leukocitozė 10–12 x 10 9 / l ir daugiau, pasisukite į kairę, ↑ ESR.
2) ↑ ALP, tiesioginis bilirubinas (konjuguotas), ASAT, ALAT.
3) ultragarso požymiai:
- ↑ ZhP dydžiai;
- tulžies pūslės sienos sustorėjimas (daugiau kaip 3 mm);
- sienos edema (trisluoksnė tulžies pūslės siena);
- skystis aplink tulžies pūslę;
- nejudrus akmuo piltuvo ar cistinio latako srityje;
- teigiamas sonografinis Murphy požymis (nereikia tulžies pūslės sienelės pradūrimo po ultragarso davikliu);
- mb dujų buvimas sienoje arba liaukos ertmėje;
- "trijų sluoksnių" uolos dalis - sienos nekrozė (gangrena), tulžies pūslės perforacijos grėsmė.
4) Diagnostinė laparoskopija.
Gydymas:
1. Konservatyvus gydymas - laukimo taktika (pirmoji ligos diena), tikslas: atblokuoti GB:
- Alkis, šaltis ir poilsis 24–48 valandas.
- Skrandžio turinio aspiracija.
- Skausmo malšintuvas: 1% ketorolio tirpalas, esantis / in / in / m.
- Antispazminiai vaistai (drotaverinas ("No-shpa") 2 ml (40 mg) į veną arba į raumenis).
- Infuzinė terapija iki 2–3 litrų per dieną: 5–10% 500–1000 ml gliukozės tirpalo, 500–1000 ml Ringerio – Locke tirpalo, reopoligliucino, 500 ml poligliucino..
- AB (aminoglikozidai: gentamicinas, amikacinas; cefalosporinai: cefazolinas, ceftriaksonas) - septinių komplikacijų prevencija (nepatenkite į tulžies pūslę).
Ultragarsiniai planuojamos cholecistektomijos sudėtingumo požymiai:
- laisvojo liumeno trūkumas tulžies pūslės ertmėje;
- sustorėjusi siena ir mažas tulžies pūslės dydis;
- dideli nejudrūs akmenys Hartmano kaklo ar kišenės srityje;
- perivesinis skysčių kaupimasis.
2. Chirurginis gydymas - cholecistektomija:
- skubiai - per pirmąsias 2–3 valandas po priėmimo - su difuziniu tulžies peritonitu;
- skubiai - 24-48 valandos nuo priėmimo, po konservatyvaus gydymo neveiksmingumo, tulžies pūslės sunaikinimo vystymosi, obstrukcinės gelta progresavimo;
- atidėtas - turint didelę nepalankaus rezultato tikimybę (vyresnis amžius, sunki gretutinė patologija) - operacija atliekama dviem etapais: pirma, perkutaninis tulžies pūslės drenavimas (mikrocholecistostomija - punkcija ultragarsu, sanitarija, tulžies pūslės dekompresija), po to cholecistetektomija santykinai saugiu laikotarpiu..
- planuojamas - su vėlyvu gydymu (po 4 ar daugiau dienų nuo priepuolio momento) ir numatomu subhepatinio infiltrato susidarymu: atliekamas konservatyvus gydymas, jei nepablogėja - planuojama cholecistektomija h / z 2 mėn..
Cholecistektomija:
- Atliekama laparotomija (vidurinė ar įstriža) arba laparoskopiškai.
- Anestezija: bendroji (endotrachėjinė anestezija), vietinė su mikrocholecistostomija.
- Tulžies pūslės pašalinimo metodai: retrogradinė cholecistektomija (nuo kaklo), priešakinė cholecistektomija (iš apačios).
- Svarbus anatominis orientyras yra Kolos trikampis: mediališkai - bendras kepenų latakas, virš - apatinis kepenų paviršius, apačioje ir šonuose - cistinis latakas, vidus - cistinė arterija..

Ekstrahepatiniai tulžies takai.

Cholecistostomija:
1. Indikacijos:
- Vyresnis amžius, sunkios gretutinės ligos (CVS, parenchiminiai organai).
- Infiltracija tulžies pūslės srityje.
2. Kontraindikacijos - obstrukcinė gelta.
3. Operacijos eiga: piniginė virvelė susiuvama ant GB dugno, drenažo vamzdis įleidžiamas į liumeną per GB sienos pradūrimą, piniginės virvelės siūlė yra surišta, fiksuojant vamzdelį; tada uždedamas ir surišamas dar vienas piniginės virvelės siūlas, nukrypstant nuo pirmojo 6-7 mm (patikimam kanalizacijos pritvirtinimui); tada aplink drenažo vamzdelį uždedami 2 pusiau styginiai siūlai, skirti pritvirtinti tulžies pūslę prie priekinės pilvo sienos, drenažas išleidžiamas tarp šių siūlų per pilvo sienos pradūrimą ir pritvirtinamas prie odos atskiru siūlu. Operacijos pabaigoje būtina įsitikinti, ar tulžies takai yra patentuoti: atliekama tiesioginė operacinė cholangiografija - į bendrą tulžies lataką įpilama 15–20 ml vandenyje tirpaus kontrasto (urografino), po to - R grafikas..
Išorinis kanalizacija:
1. Indikacijos:
- Užsitęsusi obstrukcinė gelta operacijos metu.
- Cholangitas, komplikuojantis HC.
- Kartu sukelta kasos nekrozė, cholangiopankreatitas.
- Palpuojami akmenys bendrame tulžies latake.
- Įtemptas ir išsiplėtęs bendras tulžies latakas.
2. Operacijos eiga: atidarius bendrą tulžies lataką 1–1,5 cm žemiau tos vietos, kur į ją teka cistinis latakas, išilginiu pjūviu; kanalizacija su T formos drenažu „Kera“ (atitinkanti bendrojo tulžies latako dydį); kanalizaciją galima pašalinti ne anksčiau kaip po 2 savaičių, prieš pašalinant, keletą valandų išorinė drenažo dalis uždedama spaustuku, jei kepenų srityje nėra skausmo, temperatūra nepakyla, tulžis neištekėja ant tvarsčio, tada drenažas įmanomas po 1 dienos Ištrinti.
Drenažo tipai:

- pagal Vishnevsky - vamzdžio galas nukreipiamas į kepenų vartus, iškirpus kateteryje esančią ovalią angą 3-4 cm atstumu nuo galo;

- pagal Keru - T formos kanalizacija;

- pagal Dollotti - vamzdelio galas nukreiptas į dvylikapirštę žarną;

- pagal Pikovskį - kanalizacija per cistinio latako kelmą.
Vidinis drenažas: choledochoduodenostomy, choledochojejunostomy, papilosphincterotomy with papilosphincteroplasty.
Laparoskopinė cholecistektomija:
1. Indikacijos: ūmus HC (iki 48 valandų nuo ligos pradžios).
2. Kontraindikacijos:
- sunkūs CVS ir DS pažeidimai;
- išplitęs peritonitas;
- uždegiminiai pokyčiai priekinėje pilvo sienoje;
- nėštumas (2–3 trimestrai);
- nutukimas (4 laipsnis);
- ūmus HC po 48 valandų nuo pradžios;
- obstrukcinė gelta;
- ankstesnės operacijos viršutiniame pilvo ertmės aukšte.

Komplikacijos:
- Peripubulinis infiltratas, abscesas.
- Empyema ZhP.
- Emfizematinė HC.
- Gangrena ZhP.
- Tulžies pūslės perforacija.
- Vesico-žarnyno fistulė.
1. Peripubulinis infiltratas, abscesas:
- Susiformavo 4–5 dienas nuo ligos pradžios: GB + gretimi organai (skersinis dvitaškis, didesnis omentas, dvylikapirštė žarna).
- Pirmiausia „laisvas“ (gali būti dalijamas), paskui „tankus“ įsiskverbimas (Ispanijoje, sunku atskirti).
- Sumažinti priekinės pilvo sienos raumenų skausmą ir sustingimą.
- Dešinėje hipochondrijoje nustatoma skausminga infiltracija.
- Atsižvelgiant į konservatyvios terapijos kursą, infiltratas išnyksta per 7–10 dienų.
- Susiformavus periferiniam abscesui: temperatūra pakyla, šaltkrėtis, leukocitozė ir formulės pokytis į kairę.
- Diagnostika: ultragarsas.
- Gydymas: konservatyvus, su absceso formavimu - atidarymas ir drenažas.

2. Tulžies pūslės empiema:
- Naikinama HC stadija.
- Klinika: stiprus dešiniojo hipochondrijaus skausmas, sepsio požymiai.
- Gydymas: AB, cholecistektomija arba tulžies pūslės perkutaninė transhepatinė punkcija, kontroliuojama ultragarsu (mikrocholecistostomija)..
3. Emfizematinis HC:
- Klinika: stiprus skausmas, sunki bendra būklė, sunkus sepsis.
- Ultragarsas, CT: dujos skrandžio ertmėje arba sienoje.
- Gydymas: AB, avarinė cholecistektomija.
4. Tulžies pūslės gangrena:
- Sienų nekrozė.
- Klinika: skausmo dešiniajame hipochondriume mažinimas, palpuojant padidėja skausmas, padidėja pilvo sienos raumenų standumas, mažėja temperatūra; sustiprėja intoksikacija: vėmimas, sausas liežuvis, širdies susitraukimų dažnis 110–120 dūžių / min., išryškėja pilvaplėvės dirginimo simptomai, leukocitozė padidėja, kai pasislenka į kairę, virškinimo trakto parezė, efuzija apatinėje pilvo dalyje ultragarsu..
5. Tulžies pūslės perforacija:
- Iš tulžies pūslės gangrenos išsivysto tulžies peritonitas.
- Klinika: aštrus pilvo skausmas perforacijos metu, ryškus pilvaplėvės sudirginimas, vėmimas, šaltas prakaitas, blyški oda, hipotenzija, hipertermija, aukšta leukocitozė.
- Gydymas: laparotomija ir viso pilvo revizija, cholecistektomija.
6. Vesico-žarnyno fistulė:
- Destruktyvaus CC rezultatas, kai, susidarius infiltratui, tulžies pūslės siena išlydoma į dvylikapirštę žarną arba storosios žarnos kepenų kampą, susidaro slėginė opa, atsirandanti dėl skaičiavimų spaudimo, tada susidaro fistulė, akmuo patenka į žarnyno liumeną (su dideliu skaičiumi - OKN)..

Postcholecistektomijos sindromas (PCES) - funkciniai ir (arba) organiniai pokyčiai, susiję su tulžies pūslės ar latakų sistemos patologija, pasunkėję dėl cholecistektomijos arba išsivystę dėl techninių klaidų ją įgyvendinant.

Patologijos, su kuriomis susiduria PCES:
- Choledocholithiasis (likę hepaticocholedochus akmenys, pakartotinis akmenų susidarymas tulžies latakuose).
- Ūminis cholangitas.
- Vater papilomos patologija: akmenys, Oddi sfinkterio funkciniai sutrikimai, stenozė.
- Kepenų choledocho potrauminis striktūra (kanalų pažeidimas operacijos metu).
- Hepatitas (intrahepatinė cholestazė, riebalinė hepatozė, kepenų distrofija).
- Tulžies pūslės pankreatitas (dėl tulžies refliukso).
- Dvylikapirštės žarnos bakterinio pervargimo (SIBO) sindromas dėl tulžies baktericidinių savybių sumažėjimo (patogeninės žarnyno mikrofloros augimo).
- Padidėjusi tulžies sekrecija: pasireiškia praėjus 2 savaitėms po cholecistektomijos (šaltas viduriavimas)..

PCES priežastys:
1. Metabolinių sutrikimų ir kepenų discholijos išsaugojimas - cholecistektomija neatleidžia pacientų nuo tulžies litogeniškumo: tulžies takuose susidaro akmenys (tikrasis PCES).

2. Diagnostikos klaidos - nenustatomos patologijos, susijusios su HC prieš operaciją ir (arba) jos metu: kartu esantis cholangitas, cholangiolitiazė, pankreatitas, cholangiohepatitas.

3. Techninės operacijos metu padarytos klaidos: ištirti nedideli akmenys tulžies latakuose, tulžies latakų susiaurėjimas dėl traumos dėl traumos.

4. Funkciniai sutrikimai po cholecistektomijos ar ją pasunkėjus:
- Oddi sfinkterio diskinezija (spazmas);
- tulžies refliuksas (pankreatito vystymasis);
- Vater spenelio ligos (akmenys, cicatricial stenozė dėl akmens traumos).
Klinika:
PCES srauto parinktys:
1. Dispepsinis variantas - pykinimas, kartumas burnoje, neišreikštas skausmas.
2. Skausmingas pasirinkimas:
- tulžies tipo skausmas (su bendrojo tulžies latako sfinkterio disfunkcija) - lokalizacija epigastriume arba dešiniajame hipochondriume su švitinimu nugaros ir dešiniajame pakaušyje;
- kasos tipo skausmas (su kasos latako sfinkterio pažeidimu) - lokalizacija kairiajame hipochondriume su švitinimu į nugarą;
- kombinuotas tipas (su Oddi sfinkterio pažeidimu) - juostinės pūslelinės pobūdis.
Skausmą gali derinti su šiais simptomais:
a) pradžia po valgio;
b) pasirodymas naktį;
c) pykinimas ir (arba) vėmimas.

3. Icterinis variantas - periodiškai yra odos ir skleros subertimas, galimas skausmo sindromas.
4. Asimptominis variantas - jokių nusiskundimų, BxAc pokyčiai: ↑ ALP, bilirubinas, AST, ALAT, amilazė; pagal ultragarso duomenis: CBD išsiplėtimas didesnis nei 6 mm.

Diagnostika:
1. Atrankos metodai:
1) Laboratorija: GGTP, ALP, bilirubino, AsAT, ALAT, amilazės, lipazės nustatymas - per skausmingą priepuolį arba ne vėliau kaip per 6 valandas po jo: skausmingo priepuolio pereinamasis ↑ 2 ar daugiau kartų bent 2 iš eilės - sfinkterio disfunkcijos patvirtinimas. Oddi.
2) instrumentinis:
- Ultragarsas: bendrojo tulžies latako išsiplėtimas daugiau nei 2 mm po provokacijos riebiais pusryčiais; kasos latako išsiplėtimas po provokacijos sekretinu (1 mg / kg), atkūrimas į pradinį skersmenį ilgiau kaip 30 minučių - kasos latako obstrukcija;
- FGDS;
- hepatobiliscintigrafija: ↑ radiofarmacinio preparato pernešimo laikas iš kepenų paakių į dvylikapirštę žarną.
2. Paaiškinti metodai:
1) ERCP (endoskopinė retrogradinė cholangiopancreatography) - „Auksinis standartas“:
- hipertoniškumas Oddi sfinkterio srityje: bendrojo tulžies latako išsiplėtimas, kontrasto uždelsimas daugiau kaip 45 minutes;
- kasos latako sfinkterio disfunkcija: išsiplėtimas didesnis nei 5 mm, sulėtėja kontrasto evakuacija iš jo liumenų.
2) Odd sfinkterio manometrija

Svarbu Žinoti, Opos